Выбор жанра
Подготовка больно при подозрении на полип желудка рентгенография

Подготовка больно при подозрении на полип желудка рентгенография

КНИГИ - ОНКОЛОГИЯ. ПЕТЕРСОН БОРИС ЕВГЕНЬЕВИЧ - М.: МЕДИЦИНА, 1980 - - ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Следующая страницаПредыдущая страница

Опухоли желудка делятся на эпителиальные и неэпителиальные. В каждой из этих групп они подразделяются на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли

Эпителиальные доброкачественные опухоли. Эти опухоли исходят из эпителия слизистой оболочки желудка. К ним относят аденомы (железистые или аденоматозные полипы). В отличие от этих истинных опухолей полипы воспалительного происхождения (фиброзные и гранулематозные) чаще всего возникают у больных, длительно страдавших гастритом. Таким образом, полип желудка - понятие собирательное, в которое входят истинные доброкачественные эпителиальные опухоли желудка (аденомы желудка) и полипы воспалительной природы. В желудке чаще встречаются одиночные полипы, однако они могут быть групповые и множественные. В последнем случае говорят о полипозе желудка. Железистые полипы желудка относят к предраковым заболеваниям желудка (облигатный предрак).
Клиника. Полипы желудка выявляют в 8 - 10% наблюдений среди оперированных онкологических больных с патологией желудка. Встречаются они преимущественно у пожилых мужчин.

Полипы чаще всего располагаются в пилороантральном отделе, реже в теле и еще реже в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Полипы более 5 см в диаметре вырастают крайне редко. Иногда они изъязвляются на вершине и даже некротизируются (самоизлечение). Чаще всего заболевание протекает без клинических проявлений. Очень редко при полипах желудка могут возникать симптомы непроходимости, если полип расположен в кардиальном или пилорическом отделе желудка. Гораздо чаще симптомы при полипозе желудка обусловлены сопутствующим гастритом. При изъязвлении полипа могут возникнуть симптомы, напоминающие язвенную болезнь желудка. Наиболее характерны боли или неприятные ощущения в эпигастральной области, наступающие после приема пищи, особенно после нарушения привычной диеты. Больные могут жаловаться на неприятные ощущения во рту, слюнотечение, изжогу, извращение и потерю аппетита. Может отмечаться слабость, головокружение, повышенная утомляемость. Подобные симптомы возникают при длительном, незначительном, но постоянном кровотечении из распадающегося полипа, что приводит к анемии. В таких случаях реакция кала на скрытую кровь бывает положительной. Иногда при множественном полипозе желудка у больных наблюдается субфебрильная температура. Лихорадка связана с присоединением инфекции при распаде полипов и выраженными явлениями воспаления в слизистой оболочке желудка. При этом отмечается умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагностика

Полипы выявляются при профилактических рентгенологических или гастроскопических исследованиях желудка. При подозрении на полип желудка необходима рентгеноскопия и гастроскопия. Рентгенологически обычно определяется четко очерченный округлый или овальный дефект наполнения на фоне неизмененной слизистой оболочки. Рентгенологический метод дает возможность определить величину полипа, подвижность его, длину и ширину ножки. Можно также определить изъязвление полипа. Однако рентгенологический метод не позволяет выявить мелкие полипы и определить их морфологическое строение. Поэтому каждому больному с диагностированным полипом показана гастроскопия с биопсией. Это исследование дает возможность выявить характер полипа, заподозрить малигнизацию, составить правильный план лечения больного. Особенно подозрительны на озлокачествление крупные полипы на толстой ножке. Ни клинически, ни макроскопически определить характер полипа и отличить его от экзофитного рака нельзя. Не всегда можно полагаться и на отрицательные данные биопсии при гастроскопии.

Лечение

Основной метод лечения доброкачественных эпителиальных опухолей желудка хирургический. Железистый полип - аденома желудка - подлежит удалению независимо от величины, локализации его, поскольку это заболевание относится к облигатному предраку желудка. К лечению полипов воспалительной природы следует подходить дифференцированно: чем выше полип расположен, чем он больше, чем шире его основание и чем дольше он существует, тем больше показаний к операции. Больные с воспалительным полипом небольших размеров на длинной ножке, расположенным в пилороантральном отделе желудка, не вызывающим непроходимости привратника, подлежат динамическому наблюдению. Вопрос об операции может возникнуть при быстром увеличении размеров полипа, его изъязвлении. Объем операции при одиночных полипах, может быть небольшим: их удаляют вместе с ножкой при гастроскопии или производят частичную резекцию желудка с основанием полипа. Если в удаленном полипе при срочном гистологическом исследовании выявляется малигнизация, объем операции расширяется до субтотальной резекции желудка.
При распространенном полипозе иногда приходится прибегать к резекции желудка вплоть до гастроэктомии.

Прогноз

Ближайшие и отдаленные результаты лечения доброкачественных эпителиальных опухолей желудка хорошие. Больные после хирургического лечения по поводу полипов подлежат диспансерному наблюдению в связи с возможным появлением новых опухолей в других отделах желудка.
Неэпителиальные доброкачественные опухоли. Эти опухоли встречаются очень редко и составляют около 1% опухолей желудка. Неэпителиальные опухоли возникают из мышечных слоев желудка, из нервных элементов и соединительной ткани. К ним относят миомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы, липомы и др. Все они растут внутристеночно и разделяются на опухоли, растущие в просвет желудка в сторону брюшной полости. Эти опухоли имеют четкую границу, достигают иногда больших размеров.

Клиника и диагностика

Симптоматика неэпителиальной доброкачественной опухоли желудка зависит от ее локализации и размеров. Опухоль, развивающаяся в пилороантральном отделе, может вызвать симптомы непроходимости привратника. Опухоль, растущая в кардии желудка, вызывает дисфагию. Нередко больные жалуются на болевые ощущения в эпигастральной области. Может отмечаться разной степени желудочно-кишечное кровотечение. Оно возникает при изъязвлении слизистой оболочки желудка над опухолью. Рентгенологическая картина при доброкачественных неэпителиальных опухолях желудка весьма характерна. Контуры опухоли резко очерчены. Складки слизистой оболочки желудка сохранены до границы опухоли. Над дефектом наполнения можно обнаружить неизмененные складки слизистой оболочки желудка, что говорит о внутристеночном ее расположении. Часто обнаруживается экзогастральный компонент опухоли. Особенно четко он виден при рентгенологическом исследовании в условиях пневмоперитонеума.
Большое значение в распознавании доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка имеет гастроскопия. Осмотр желудка с помощью гастроскопа позволяет убедиться в подслизистом расположении опухоли, обнаружить изъязвление, если оно есть, выявить источник желудочного кровотечения. В связи с подслизистым расположением опухоли биопсия весьма редко удается и часто не дает положительных результатов.

Как правило, диагноз доброкачественной неэпителиальной опухоли желудка ставится на основании клинических и рентгенологических признаков. Морфологический тип доброкачественно неэпителиальной опухоли желудка устанавливается после ее удаления и гистологического исследования. Нередко доброкачественные неэпителиальные опухоли выявляются случайно при профилактическом рентгенологическом исследовании желудка или гастроскопии. Иногда опухоль обнаруживают при пальпации живота. При этом каких-либо других клинических симптомов выявить не удается. Иногда доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка выявляются в связи с осложнениями, вызванными ее ростом - желудочно-кишечным кровотечением, стенозом привратника.

Лечение

Метод лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка только хирургический. Чаще всего выполняют резекцию желудка в пределах здоровых тканей. Удаленную опухоль исследуют гистологически, иногда срочно во время операции для исключения редко встречающейся малигнизации.

Прогноз

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями желудка хорошие.

Злокачественные опухоли

Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Это заболевание распространено неравномерно среди населения земного шара. Самая высокая заболеваемость отмечена в Японии, Чили и в СССР. В СССР на 100 000 населения зарегистрировано в 1967 г. 44, 9 и в 1974 г. - 41, 4 больных. В этих странах рак желудка - самое частое онкологическое заболевание. Реже всего рак желудка встречается в странах Африки и в США. В остальных странах эта опухоль в структуре онкологической заболеваемости занимает промежуточное положение. Мужчины страдают раком желудка чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез

Причина такого неравномерного распространения этой опухоли в разных географических зонах неясна. Однако предполагают, что определенную роль играют генетическое предрасположение разных групп населения, бытовые особенности, стиль и привычки в питании. Доказательством генетического предрасположения служат данные изучения заболеваемости раком желудка у эмигрантов. Несколько веков тому назад большое число японцев и китайцев, у которых рак желудка встречается весьма часто, эмигрировала в США и Канаду, где это заболевание меньше распространено. Эмигранты переняли основные привычки питания населения Северной Америки, но заболеваемость раком желудка у них осталась высокой, хотя несколько и более низкой, чем у жителей Японии и Китая.
За последние годы повсеместно наблюдается снижение заболеваемости раком желудка. Это связывают с улучшением гигиены питания.

Рак желудка - болезнь, свойственная только человеку. У животных это заболевание встречается крайне редко, и его трудно вызвать экспериментальным путем. Однако в последнее время модель рака желудка удалось создать на животных (Г. Н. Архипов). Изучение экспериментального рака желудка позволило понять некоторые стороны его патогенеза у человека. Экспериментальный рак удалось вызвать путем длительного воздействия (на протяжении 1/2 - 2/3 жизни крысы) различными химическими канцерогенными веществами на одни и те же участки слизистой оболочки желудка в условиях угнетения секреции желудочного сока и спазма сосудов.

Патогенез экспериментального рака желудка напоминает патогенез рака желудка у человека. Клинические наблюдения показывают, что часто рак желудка возникает у лиц, страдающих снижением желудочной секреции. Попадающие с пищей в этих условиях канцерогенные и радиоактивные вещества не смываются нормальным желудочным секретом со слизистой желудка, а длительно контактируют с клетками желудочного эпителия. Это длительное воздействие канцерогенов может привести к трансформации здоровой клетки в опухолевую.

Нерегулярное питание, переедание и голодание, употребление в пищу большого количества продуктов из злаковых, крепких алкогольных напитков, несоблюдение правил гигиены полости рта (несвоевременное лечение кариозных зубов, тонзиллитов) ведут к появлению условий для развития рака желудка.

Предраковые заболевания

К предраковым заболеваниям желудка относятся такие изменения, которые связаны с появлением в эпителии очагов клеточной пролиферации с атипией эпителия. Эти морфологические изменения чаще всего встречаются при хроническом гастрите, полипах и в краях язвы желудка. Поэтому эти три заболевания относят к предраковым состояниям желудка, но не всякий гастрит следует относить в группу предраковых состояний. Наблюдению онколога подлежит больной, у которого обнаруживается гастрит с метаплазией эпителия по кишечному типу.
Диагноз гастрита с метаплазией эпителия по кишечному типу можно поставить путем гистологического исследования участка слизистой оболочки желудка, полученного при гастроскопии с прицельной биопсией. Поэтому желательно во всех случаях выявления ахилического гастрита производить гастроскопию для определения морфологических изменений в слизистой оболочке. При выявлении предраковых заболеваний больной должен находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Чем длительнее существует у больного гастрит с метаплазией эпителия по кишечному типу, тем выше опасность развития рака желудка. Рак выявляется у 20% больных, страдающих гастритом в течение 20 лет.

Полипы также относятся к предраковым заболеваниям желудка. Железистые полипы или аденомы относятся к облигатному предраку и весьма часто малигнизируются. Полипы, расположенные в верхних отделах желудка, особенно в кардиальном отделе, менее доступны для рентгенологического и эндоскопического контроля. Есть предположение, что они чаще озлокачествляются.

Хроническая язва желудка также относится к предраковым заболеваниям. Чем дольше она существует, чем больше ее размер, чем более проксимально она расположена, тем больше оснований для подозрения на малигнизацию. Поэтому, если терапевтическое лечение в условиях стационара не дает эффекта в течение 2 - 3 мес, следует решить вопрос о хирургическом вмешательстве. В случае эпителизации язвы желудка под влиянием консервативных мероприятий, необходимо наблюдение за больным в течение нескольких месяцев с контрольной гастроскопией.

На озлокачествление хронической язвы нередко указывает изменение клинической картины язвенной болезни желудка. Характерные боли могут уменьшиться, в связи с чем улучшается общее самочувствие, исчезает цикличность проявления симптомов. Только гастроскопия с биопсией может предотвратить диагностическую ошибку.

Профилактика рака желудка ведется в двух направлениях - в гигиеническом и клиническом. Гигиенический путь профилактики - это соблюдение правил личной гигиены и гигиены питания. Отказ от курения, употребления крепких спиртных напитков, регулярность питания создают нормальную основу для всех физиологических функций желудка. При нормальной секреции и моторике желудка нет предпосылок для развития предраковых состояний. Важное значение в профилактике рака желудка имеют правильное приготовление пищи и характер употребляемых пищевых продуктов. Всякая избыточная термическая обработка пищи, особенно пережаривание, способствует появлению в пищевых продуктах бензпирена и лишает их витаминов. Клинический путь профилактики злокачественных опухолей желудка состоит в своевременном выявлении и лечении больных, страдающих предраковыми заболеваниями желудка.

Патологическая анатомия

Чаще всего рак поражает пилороантральный отдел желудка (60, 7% наблюдений). На малой кривизне желудка рак развивается у 20 - 25% больных, в проксимальных отделах желудка - у 10 - 15%, на передней и задней стенках - у 2 - 5%, тотальное поражение регистрируется у 5% больных.
Макроскопически различают три морфологических типа роста рака желудка. С ними можно связать особенности клинической симптоматики заболевания и характер метастазирования. Экзофитный рост опухоли характеризуется четкими границами. Она имеет вид полипа, бляшки или гриба. При изъязвлении такой опухоли в центре она принимает вид блюдца (рис. 79). На расстоянии 2 - 3 см от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не распространяется.

Наиболее злокачественно протекает рак желудка, отличающийся эндофитным (инфильтративным) типом роста. Эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют четких границ. Они распространяются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами. Складки слизистой оболочки желудка при этом расправляются, сглаживаются. При микроскопическом исследовании клетки рака можно обнаружить на расстоянии 5 - 7 см от предполагаемой границы опухоли (рис. 80). Существует еще смешанный тип роста опухоли, когда можно обнаружить элементы экзофитного и эндофитного ее роста. В этих случаях течение заболевания определяет эндофитный компонент опухоли как признак наибольшей злокачественности (рис. 81).

Рак желудка имеет склонность в большей степени распространяться вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока от желудка. Опухоль, инфильтрирующая всю стенку желудка, может врастать в соседний орган. Наиболее часто опухоль поражает левую долю печени, поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку. Опухоли, развивающиеся в проксимальной части желудка близко от кардиального отдела, довольно рано начинают распространяться на пищевод. Распространение рака на двенадцатиперстную кишку встречается редко и только в запущенных случаях.

Желудок чаще всего поражается аденокарциномой с разной степенью развития стромы и дифференцировки клеточных элементов. Чем более анаплазирован рак, тем больше его злокачественность - быстрее рост и склонность к метастазированию. Дифференцированные аденокарциномы чаще растут экзофитно. Для эндофитного роста характерны более злокачественные гистологические типы - недифференцированный, солидный, фиброзный рак.

Рак желудка преимущественно метастазирует лимфогенным путем. Возможны также гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры - лимфатические узлы, расположенные в связках желудка, а затем отдаленные - забрющинные лимфатические узлы и органы брюшной полости.

Разные отделы желудка имеют особенности лимфооттока, а следовательно, и регионарного метастазирования. Наиболее простой и удобной в практическом отношении является схема лимфооттока, предложенная А. В. Мельниковым. Согласно этой схеме, в желудке выделяются 4 основных бассейна лимфооттока (рис. 82).

Рис. 79. Экзофитный рак желудка.

Рис. 79. Экзофитный рак желудка.

Рис. 80. Эндофитный рак желудка.

Рис. 80. Эндофитный рак желудка.

Рис. 81. Рак желудка со смешанной формой роста.

Рис. 81. Рак желудка со смешанной формой роста.

Рис. 82. Схема лимфооттока в желудке (по А. В. Мельникову).

Рис. 82. Схема лимфооттока в желудке (по А. В. Мельникову).

I - лимфатические барьеры первого бассейна лимфообращения: 1 - лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка; 2 - подпривратниковые и запривратниковые лимфатические узлы; 3 - лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки; 4 - парааортальные лимфатические узлы;

II - лимфатические барьеры второго бассейна лимфообращения; 1 - лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне желудка; 2 - лимфатические узлы в толще малого сальника; 3 - лимфатические узлы в толще двенадцатиперстно-дуоденальной связки; 4 - лимфатические узлы в воротах печени; III - лимфатические барьеры третьего бассейна лимфооттока: 1 - паракардиальные лимфатические узлы; 2 - лимфатические узлы в толще желудочно-поджелудочной связки; 3 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы; 4 - околопищеводные лимфатические узлы; IV - лимфатические барьеры четвертого бассейна лимфообращения: 1 - лимфатические узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка; 2 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы; 3 - лимфатические узлы в воротах селезенки.

I бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. 1-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-поперечной ободочной связки по большой кривизне, близко к привратнику; 2-й этап - лимфатические узлы по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником; 3-й этап - лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки; 4-й - в забрюшинные параортальные лимфатические узлы. Во время радикальной операции возможно удаление лимфатических узлов только 1-го и 2-го этапов, в то время как лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов практически удалить невозможно. При метастазах в эти узлы радикальная операция невыполнима.

Во II бассейн лимфооттока оттекает лимфа от части пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и соседних участков тела желудка. Ретропилорические лимфатические узлы являются первым этапом метастазирования. 2-й этап метастазирования - лимфатические узлы в малом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области привратника, за привратником и двенадцатиперстной кишкой. 3-й этап - лимфатические узлы, расположенные в тодще печеночно-двенадцатиперстной связки. Удалить эти лимфатические узлы во время операции чрезвычайно трудно, а чаще всего невозможно. 4-м этапом метастазирования следует считать лимфатические узлы в воротах печени. Во время радикальной операции можно удалить лимфатические узлы, относящиеся к 1-му и 2-му этапам метастазирования, что и выполняется при дистальной субтотальной резекции желудка.

III, основной, бассейн лимфооттока особенно богато снабжен крупными лимфатическими сосудами и лимфатическими узлами. Самый мощный отводящий лимфатический сосуд располагается на малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных сосудов. Этот бассейн собирает лимфу от тела желудка по малой кривизне, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода. Первым этапом метастазирования будут лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными, при раке кардиального отдела они поражаются метастазами в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов в толще желудочно-поджелудочной связки являются 2-м этапом метастазирования. Этап 3-й - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы и в области ее хвоста; 4-й этап - лимфатические узлы параэзофагеальной клетчатки выше и ниже диафрагмы. Необходимо отметить большие возможности удаления лимфатических узлов при резекции проксимального отдела желудка или гастроэктомии трансторакальным доступом, во время которой можно удалить параэзофaгeaльные лимфатические узлы.

В IV бассейн оттекает лимфа от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в желудочно-ободочной связке, являются 1-м этапом метастазирования, 2-м - лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, 3-м и 4-м этапами - лимфатические узлы в воротах селезенки.

Изложенная выше схема лимфооттока не исключает метастазирования в самые различные регионарные лимфатические узлы. Поэтому во время операции хирург обязан обследовать все возможные пути метастазирования и только после этого решать вопросы резектабельности и определять объем вмешательства.

Рис. 83. Схема метастазирования в зависимости от локализации поражения (по Г. Пеку).

Рис. 83. Схема метастазирования в зависимости от локализации поражения (по Г. Пеку).

Частота поражения различных групп регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли наглядно представлена на рис. 83.

Характерными отдаленными метастазами для рака желудка считаются метастаз Вирхова - в лимфатический узел слева над ключицей, метастаз в пупок, метастазы Крукенберга - в яичники, метастаз Шницлера - в область дна таза. В терминальных стадиях развивается карциноматоз брюшины с асцитом. Из отдаленных органов наиболее часто рак желудка метастазирует в печень - это гематогенный путь метастазирования. Реже метастазы обнаруживаются в других органах - легких, надпочечниках, костях.

Нередки случаи (около 20%), когда больной умирает от осложнений, вызванных раком желудка. В таких случаях смерть наступает от кровотечения, перитонита, непроходимости и других осложнений, вызванных опухолью.

Классификация рака желудка по стадиям

Стадия Г. Небольшая опухоль, локализующаяся в слизистом и подслизистом слое желудка без регионарных метастазов.
Стадия II. Опухоль, прорастающая в мышечный слой желудка, но не прорастающая серозной оболочки, с одиночными регионарными метастазами.

Стадия III. Опухоль значительных размеров, прорастающая всю стенку желудка, спаянная или проросшая в соседние органы, ограничивающая подвижность желудка. Такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами.

Стадия IV. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.

Классификация рака желудка по системе TNM

T1S - внутриэпителиальный (неинвазивный) рак.
Т1 - опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 - опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т3 - опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.

Т4 - опухоль поражает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы.

N0 - метастазы в лимфатические узлы не определяются.

NXa - поражены только перигастральные лимфатические узлы.

NXb - поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены хирургически.

NXc - поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить хирургически.

М - отдаленные метастазы.

М0 - отдаленные метастазы не определяются.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Р - гистопатологические критерии (глубина инвазии).

Р1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

РЗ - опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.

Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиника

Длительное время (часто несколько лет) рак желудка имеет микроскопические размеры, не нарушает функции и анатомии органа и не дает клинических проявлений. Симптомы рака желудка появляются по мере распространения раковой опухоли в глубь желудочной стенки и по мере нарушения в связи с этим функции и анатомии органа. Наиболее частый симптом рака желудка - болевые ощущения в эпигастральной области, иногда в левом или правом подреберье. Иррадиация боли в спину - частый признак прорастания опухоли в поджелудочную железу или метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы. Появление боли при раке желудка может быть связано с приемом отдельных продуктов, но она может иметь и самостоятельный характер. Часто больной сам затрудняется точно охарактеризовать свои ощущения из-за их неопределенности. Болевые ощущения при раке желудка зависят от присоединения инфекции, распада опухоли, давления на нервные стволы растущих метастазов в лимфатические узлы. Часто больные раком желудка жалуются на диспептические расстройства. Отрыжка, неприятный вкус во рту, чувство переполнения в подложечной области, изжога, неприятный запах изо рта в связи с развитием гнилостных и бродильных процессов в желудке встречаются весьма часто.
К общим симптомам рака желудка относят слабость, похудание, апатию, вызываемые опухолевой интоксикацией, анемией.

При объективном обследовании больного можно отметить вялость, бледность, иногда истощение больного. В ряде случаев можно определить опухоль в эпигастральной области, асцит, увеличенную печень, пораженную метастазами, а также метастазы в характерных местах - над ключицей, в пупке, в яичниках, в дугласовом пространстве. Это все признаки запущенного, распространенного рака желудка.

Довольно характерным для рака желудка является синдром "малых признаков". Его описал А. И. Савицкий: ухудшение самочувствия, повышенная утомляемость, психическая депрессия, снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов, желудочный дискомфорт, отсутствие удовлетворения от приема пищи. Этот синдром дает возможность практическому врачу своевременно заподозрить рак желудка еще до появления характерной клинической симптоматики. Клинические проявления рака желудка зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, от его локализации в желудке, от морфологического типа роста опухоли, от гистологического ее строения и стадии распространения.

Рис. 84. Рентгенологическая картина экзофитного рака желудка при двойном контрастировании.

Рис. 84. Рентгенологическая картина экзофитного рака желудка при двойном контрастировании.

Клиническая картина рака желудка в значительной степени зависит от локализации опухоли. Рак антрального отдела проявляется чувством переполнения желудка, подташнивания, отрыжкой воздухом, пищей. По мере роста опухоли эти симптомы нарастают. Появляются признаки непроходимости привратника - отрыжка тухлым, обильная рвота накануне съеденной застоявшейся пищей. Состояние больного ухудшается. Он худеет, становится бледным, вялым. При полной непроходимости привратника может развиться тетания как проявление тяжелых нарушений электролитного баланса, связанных с постоянной рвотой.

Для рака, локализующегося во входной части желудка, характерна дисфагия. Чем ближе к пищеводу развивается опухоль, тем скорее появляется симптом. Аппетит часто не страдает. При больших размерах опухолей кардиального отдела со значительным переходом на пищевод и прорастанием блуждающих нервов отмечается обильное слюнотечение.

При раке тела желудка в связи с отсутствием нарушения эвакуации в клинической картине превалируют общие симптомы: слабость, похудание, депрессия, анемия. Кровотечение чаще проявляется меленой или при рвоте. Реже отмечается профузное кровотечение с сосудистым коллапсом.

Рис. 85. Рентгенологическая картина. а - блюдцеобразный рак малой кривизны желудка в нижней трети; б - эндофитный циркулярный рак верхней и средней трети желудка с изъязвлением.

Рис. 85. Рентгенологическая картина. а - блюдцеобразный рак малой кривизны желудка в нижней трети; б - эндофитный циркулярный рак верхней и средней трети желудка с изъязвлением.

Анатомический тип роста опухоли также влияет на клиническое проявление болезни. При экзофитно растущих опухолях симптомы заболевания могут появиться раньше, если опухоль развивается во входном или выходном отделах желудка. При эндофитном росте симптомы заболевания проявляются поздно, часто после распространения опухоли на большую часть желудка. При малодифференцированных гистологических типах опухоли раньше появляются метастазы, которые дают дополнительную симптоматику, характерную для соответствующей локализации.

Диагностика

В современной диагностике рака желудка большое значение имеет активное выявление заболевания методом гастроскопии при профилактических осмотрах населения старше 40 лет. Такие осмотры позволяют обнаружить ранний рак, радикальное лечение которого, как правило, приводит к полному вы здоровлению. Профилактическому гастроскопическому обследованию должны подвергаться лица, предъявляющие незначительные жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт. Основная масса больных раком желудка обращается к врачу активно. Врач должен правильно оценить индивидуальный симптомокомплекс, заподозрить рак желудка и подвергнуть больного обязательному рентгенологическому и гастроскопическому обследованию.

Рис. 86. Фиброгастроскопическая картина. а - нижняя треть желудка в норме; виден привратник и угловая складка; б - полипоз желудка; множественные экзофитные образования с гладкой поверхностью на широком основании с преимущественным распространением но большой кривизне; в - рак тела желудка; видна бугристая экзофитная опухоль.

Рис. 86. Фиброгастроскопическая картина. а - нижняя треть желудка в норме; виден привратник и угловая складка; б - полипоз желудка; множественные экзофитные образования с гладкой поверхностью на широком основании с преимущественным распространением но большой кривизне; в - рак тела желудка; видна бугристая экзофитная опухоль.

Рентгенологическая картина рака желудка зависит от анатомического типа роста опухоли и локализации ее в желудке. Экзофитно растущие опухоли проявляются дефектом наполнения (рис. 84). Дефект наполнения может иметь неровный, зазубренный край или вид цветной капусты. Складки слизистой оболочки желудка рядом с дефектом прерываются. При распаде опухоли образуется язва, иногда обширная, и тогда можно обнаружить рентгенологический симптом ниши. Симптом ниши при раке характерен тем, что дно ниши не выходит за пределы стенки желудка. Иногда края ниши имеют выступающий в просвет желудка вал - это характерный рентгенологический симптом блюдцеобразного рака (рис. 85, При эндофитно растущих опухолях желудка дефект наполнения бывает плоским (рис. 85, б). Стенки желудка рядом с зоной поражения не перистальтируют в связи с инфильтрацией мышечного слоя. Желудок при инфильтративном раке сморщен, малая кривизна укорочена. В некоторых случаях преимущественно подслизистый рост опухоли не меняет рельефа складок слизистой оболочки. При изъязвлении эндофитной опухоли обнаруживается неглубокая ниша. Рентгенологические признаки при небольших опухолях желудка можно часто обнаружить при двойном контрастировании желудка. В брюшную полость , вводят воздух и обследуют желудок с барием в условиях пневмоперитонеума. В этих случаях можно определить толщину стенки органа. Изолированное утолщение стенки желудка дает основание заподозрить ранние стадии рака. Иногда это подтверждается также симптомом обрыва складок слизистой оболочки желудка.

Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии (рис. 86). Современное гастрофиброскопическое исследование позволяет не только определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и произвести биопсию. Большое значение в уточненной диагностике рака желудка имеет лапароскопия. Это исследование позволяет установить, есть ли метастазы в органах брюшной полости и прежде всего в печени, проросла ли опухоль переднюю стенку желудка, нет ли диссеминации по поверхности брюшины.

Рис. 87. Схема гастроэктомии.

Рис. 87. Схема гастроэктомии.

Рис. 88. Схема с у тотальной дистальной резекции желудка.

Рис. 88. Схема с у тотальной дистальной резекции желудка.

Лабораторные методы исследовения при раке желудка имеют вспомогательное значение. У больных можно отметить анемию, повышение СОЭ. Часто обнаруживается ахилия. Большое диагностическое значение имеет положительная реакция на скрытую кровь в кале.

При дифференциальной диагностике прежде всего следует иметь в виду предраковые заболевания желудка, которые могут давать те же клинические симптомы, какие бывают при опухоли: гастрит, полипоз, хроническую язву желудка. Пернициозная анемия, элементы которой могут быть и при раке желудка, сопровождается ахлоргидрией и желудочными расстройствами. При раке кардиальной области с признаками дисфагии дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями пищевода и в первую очередь с кардиоспазмом. Обязательные методы исследования - рентгенологические (рентгенография, париетография и т. д.) и эзофагогастрофиброскопия - позволяют выявить характерные для этих заболеваний симптомы и морфологически подтвердить диагноз.

Лечение

Рак желудка - хирургическое заболевание. Излечить больного можно только радикальной хирургической операцией. Лучевое и лекарственное лечение как самостоятельные методы применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Рис. 89. Схема субтотальной проксимальной резекции желудка. (Объяснение в тексте).

Рис. 89. Схема субтотальной проксимальной резекции желудка. (Объяснение в тексте).

Как только диагноз рака желудка подтвержден, следует задать себе вопрос: нельзя ли провести радикальное хирургическое лечение? Противопоказанием к радикальной операции при раке желудка служит IV стадия заболевания. Хирургическое лечение не показано также при тяжелых сопутствующих заболеваниях, таких, как стенокардия с недавними инфарктами в анамнезе, гипертоническая болезнь, тяжелый диабет. Для того чтобы решить вопрос о возможности операции у таких больных, нужно провести интенсивную терапию сопутствующих заболеваний на протяжении 2 - 3 нед и повторное функциональное обследование, которое поможет определить степень хирургического риска. Отказывать больному в радикальной операции только на основании формального диагноза сопутствующего заболевания без попытки снизить риск вмешательства с помощью предоперационной терапевтической подготовки недопустимо.

Радикальное хирургическое лечение при раке желудка заключается в удалении части желудка, всего желудка или желудка с резекцией или удалением соседних органов, в которые проросла опухоль. Операции последнего типа называются комбинированными. Одним из первых хирургов, доказавших целесообразность комбинированных операций при раке желудка, распространившемся на соседние органы, был Е. Л. Березов. При субтотальной резекции или гастроэктомии обязательным условием радикальности является удаление всех связок желудка и большого сальника с заключенными в них регионарными лимфатическими узлами (рис. 87). Такой объем вмешательства связан с тем, что даже при небольших размерах опухоли никогда нельзя быть уверенным в отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах. При операциях по поводу рака желудка необходимо стараться удалить всю или большую часть малой кривизны желудка и низко перевязать ствол левой желудочной артерии, удалив желудочно-поджелудочную связку. Эти анатомические образования содержат основные магистрали лимфооттока от желудка и наиболее частые зоны метастазирования рака.

Наиболее часто применяемыми операциями являются субтотальная резекция желудка и гастроэктомия. При субтотальной операции резецируется большая часть желудка с обязательным удалением всей малой кривизны. Со стороны большой кривизны линия резекции проходит в области нижнего полюса селезенки. Операцию меньшего объема, чем субтотальная, - резекцию 2/3 желудка или меньше - следует производить только по строгим показаниям. Такие резекции желудка могут быть выполнены при экзофитном раке I или II стадии, но при такой экономной резекции хирург обязан удалить весь регионарный лимфатический барьер метастазирования (рис. 88).

Выбор объема операции зависит от степени поражения желудка и анатомического типа роста опухоли. При экзофитном раке нижней трети показана субтотальная резекция желудка. При инфильтративном и смешанной форме роста, как правило, приходится выполнять гастроэктомию, так как трудно бывает определить границу распространения опухоли. При экзофитных опухолях пилороантрального отдела желудка выполняют субтотальную резекцию по методу Бильрот I или Бильрот II. Метод Бильрот I более физиологичен, но для выполнения этой операции, не нарушая принципов абластики, необходимо сохранить значительную часть желудка по большой кривизне, чтобы без натяжения сшить оставшуюся часть желудка с двенадцатиперстной кишкой. Эта операция может быть выполнена примерно у каждого четвертого больного при пилороантральном раке.

При экзофитном раке проксимального отдела желудка часто выполняется субтотальная резекция проксимального отдела желудка. Эта операция также включает удаление всей малой кривизны желудка и анастомозирование пищевода с оставшейся частью пилороантрального отдела желудка (рис. 89). Операцию по поводу рака желудка, распространившегося на пищевод, необходимо выполнять чресплевральным доступом для достижения большой радикальности.

Показания к паллиативным операциям возникают при осложнениях, вызванных нерезектабельной опухолью. При стенозе привратника показано наложение гастроэнтероанастомоза.

Тяжелая дисфагия при неудалимом раке кардии вынуждает прибегнуть к гастростомии для питания.

Ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка зависят от объема операции и общего состояния больного. Гастростомия и резекция проксимального отдела желудка - операции, связанные с большим риском. Послеоперационная летальность в среднем составляет 20%. Наиболее частой причиной летальных исходов после операции являются несостоятельность швов эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомозов и легочно-сердечные осложнения.

Лучевое лечение рака желудка не нашло широкого практического применения ввиду малой чувствительности аденокарцином к облучению и опасности облучения органов брюшной полости. В некоторых случаях применяют лучевую терапию с помощью источников высоких энергий при раке кардии у неоперабельных больных. В Уз случаев после облучения происходит временное уменьшение опухоли и восстановление проходимости кардии.

При раке желудка IV стадии, в том числе и после паллиативных операций, прибегают к лекарственной терапии. Наиболее эффективным препаратом для лечения рака желудка является антиметаболит 5-фторурацил. Его вводят внутривенно по 10 мг/кг. Разовая доза в среднем равна 750 мг. Эту дозу вводят через день. На курс лечения в среднем расходуется 4 - 5 г. Во время химиотерапии могут возникнуть осложнения в виде диареи, стоматита, реже может развиться лейкотромбопения. Лекарственное лечение рака желудка можно проводить только при удовлетворительном общем состоянии больного. Такое лечение противопоказано при желудочном кровотечении, при истощении больного, при поражении паренхиматозных органов (при гепатите, нефрите) и миокардите.

Кроме 5-фторурацила, может быть использован и фторафур. Препарат вводят внутривенно или перорально ежедневно из расчета 30 мг/кг. Курсовая доза составляет 30 - 50 г. Осложнения те же, что и при применении 5-фторурацила, но значительно менее выраженные.

Рис. 90. Рентгенограмма желудка, пораженного раковой опухолью до лечения.

Рис. 90. Рентгенограмма желудка, пораженного раковой опухолью до лечения.

Рис. 91. Рентгенограмма того же желудка через 6 мес после лечения 5-фторурацилом. Опухоль значительно уменьшилась в размерах.

Рис. 91. Рентгенограмма того же желудка через 6 мес после лечения 5-фторурацилом. Опухоль значительно уменьшилась в размерах.

Прогноз. Отдаленные результаты лечения рака желудка зависят от стадии заболевания, анатомического типа роста и от степени дифференцировки клеточных элементов опухоли. При раке, расположенном только в пределах слизистой оболочки желудка, 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных превышает 90%. Чем глубже проросла опухоль стенку желудка, тем больше создается условий для метастазирования, а лечение дает худшие результаты. Так, например, при раке, проросшем мышечную оболочку желудка, 5 лет живут 70% больных, а при раке, проросшем серозную оболочку, 5 лет после операции живут только 20% оперированных больных.

При экзофитно растущих опухолях пилороантрального отдела желудка после субтотальной резекции желудка более 5 лет живут около 50% больных, а при инфильтративном раке желудка этот процент равен 4. Чем больше выражена анаплазия клеток опухоли, тем хуже отдаленные результаты хирургического лечения.

Химиотерапия в некоторых случаях позволяет значительно продлить жизнь больным, особенно при анаплазированных формах рака желудка. У 30% больных под действием 5-фторурацила отмечается временный объективный эффект (рис. 90, 91).

Саркома желудка

Саркома - очень редкое заболевание желудка. В желудке встречаются почти все виды сарком, но преобладают ретикуло-, мио-, фибро-, нейросаркомы. По типу роста они делятся на экзогастральные, эндогастральные, смешанные и интрамуральные, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Клинические проявления часто зависят от анатомического типа роста опухоли. Кроме слабо выраженных, симптомов со стороны желудка, при экзогастральном типе роста опухоли могут быть симптомы сдавления или прорастания соседних органов. При саркомах желудка боли часто носят постоянный характер и не зависят от приема пищи. Обращает на себя внимание несоответствие хорошего общего состояния, внешнего вида больного и прощупываемой опухоли больших размеров. Чаще всего саркомы желудка оказываются случайной находкой при ощупывании живота. Эффективным методом диагностики саркомы желудка является рентгенологический. Гастроскопия обычно выявляет косвенные признаки этой опухоли.
Получить биопсийный материал бывает трудно из-за внутристеночного расположения саркомы и интактности слизистой оболочки желудка над опухолью.

Основной метод лечения сарком желудка - хирургический. Принципы лечения те же, что и при раке. У неоперабельных больных можно провести попытку лекарственного или лучевого лечения.

Предыдущая страница К оглавлению Следующая страница

Источник: http://www.anticancer.ru/book/2_39.html

Подготовка больно при подозрении на полип желудка рентгенография

Подготовка больно при подозрении на полип желудка рентгенография

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Индейка при панкреатите в мультиварке