Выбор жанра
Как лечить доброкачественную опухоль позвоночника

Как лечить доброкачественную опухоль позвоночника


 Эпидемиология

Опухоли спинного мозга составляют 10 - 15% опухолей ЦНС (Г.Ю. Евзиков, 2006). Частота встречаемости опухолей спинного мозга (без учета метастатического поражения позвоночника с вторичной компрессией спинного мозга) - 1 - 2 случая на 100 000 человек в год. В зависимости от локализации спинальные опухоли принято разделять на следующие группы: экстрадуральные, составляющие 50 - 60%, интрадуральные экстрамедуллярные - 30 - 40% и интрамедуллярные - 5 - 10%.

Периодическая боль в спине – это распространенная проблема. Большинство случаев возникновения боли является результатом обычных нагрузок и растяжений или дегенеративных изменений, появляющихся с возрастом. Но иногда причиной боли может стать спинальная опухоль – злокачественное или доброкачественное новообразование, развивающееся в спинном мозге, его оболочках или в костях позвоночника.

В большинстве органов доброкачественные опухоли не представляют большой опасности. Но в отношении спинного мозга все может происходить по-другому. Спинальная опухоль или любая разновидность новообразования может поражать нервы, что приводит к появлению боли, неврологическим нарушениям, а иногда и к параличу.

Спинальная опухоль, злокачественная или доброкачественная, может угрожать жизни и вызывать инвалидность. Однако достижения в лечении спинальных опухолей предлагают варианты лечения, ранее не доступные для пациентов с таким заболеванием.

 

Причины

В настоящее время не существует единой научной теории, объясняющей причины развития опухолей в организме. Показано, что такие вредные факторы, как курение, ионизирующая радиация, некоторые химические соединения, избыточная инсоляция, отягощенная наследственность повышают риск развития злокачественных опухолей.

ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА

 

Классификация опухолей спинного мозга и позвоночника (по А.Ю. Макарову, 1998)

 

I. По локализации:

1. Спинальные опухоли:

1.1 Интрамедуллярные

1.2 Экстрамедуллярные:

1.2.1  субдуральные

1.2.2  эпидуральные

1.2.3  эпидурально-экстравертебральные и субдурально-

эпидуральные (в форме песочных часов)

1.3  По длиннику спинного мозга:

1.3.1    кранио-вертебралыше

1.3.2    шейных сегментов

1.3.3    грудных сегментов

1.3.4    поясничных сегментов,

1.3.5    конского хвоста и конца спинного мозга

2. Опухоли  позвоночника (экстрадуральные)

II.     По происхождению и гистологической структуре:

1.  Спинного мозга:

1.1    Первичные:

1.1.1  невринома

1.1.2  менингиома

1.1.3  эпендимома

1.1.4 астроцитома

1.1.5  другие

1.2    Вторичные (метастатические)

2.  Позвоночника:

2.1  Первичные:

2.1.1 гемангиома

2.1.2 хордома

2.1.3 хондрома

2.2  Вторичные (метастатические)

 

Классификация опухолей позвоночника (по Ю.А. Зозуле, 2010)

 

1) Первичные

  • Опухоли костей
  • хрящевые опухоли
  • остеобластокластома
  • смешанные костные опухоли
  • костно-мозговые опухоли
  • сосудистые опухоли
  • другие соединительнотканные опухоли
  • опухоли другого происхождения
  • опухолеподобные процессы

2) Вторичные (метастазы)

3) По отношению к спинному мозгу

  • интрамедуллярные
  • экстрамедуллярные

ü      интрадуральные

ü      экстрадуральные (эпидуральные)

ü      интраэкстрадуральные

4) По уровню локализации объемного образования

  • опухоли верхнешейной локализации (С1-С4)
  • опухоли нижнешейной локализации (С5-Th1)
  • опухоли грудной локализации (Th2- Th10)
  • опухоли пояснично-грудной локализации (Th12-L1)
  • опухоли конского хвоста (L2-S5)

5) По отношению к поперечнику спинного мозга экстрамедуллярные опухоли

делятся на:

  • дорсальные
  • дорсолатеральные
  • латеральные
  • вентролатеральные
  • вентральные

 

 

Топографо-анатомическая классификация вовлечения структур позвонка в опухолевый процесс  (по McLain R.F., Weinstein J.N., 1990)

 

Зона 1

Остистый отросток и нижняя грань

Зона 2

Верхняя грань, поперечный отросток и ножка

Зона 3

Передняя три-четверти тела позвонка

Зона 4

Задняя одна-четвертая тела позвонка

Уровень А

Внутрикостный

Уровень В

Внекостный

Уровень С

Дистанционное распространение опухоли

 

Классификация первичных опухолей с вовлечение позвоночника (по Enneking W.F., et. al., 1980)

Доброкачественные опухоли классифицируется как этапы I, II и II в зависимости от опухоли роста и tt агрессивности (1 капсула опухоли, 2 смежные ткани- реакция). Злокачественные опухоли классифицируются как IA, IB, IIA и IIB, в зависимости от степени распространения (1 капсула, 2 смежные ткани- реакция, 3 остов опухоли в пределах соседних тканей, 4 метастазы)

 Классификация метастазов в позвоночник (по Harrington K.D., 1986)

 

1

Нет неврологического дефицита

2

Вовлечение костных структур без их деформации или неустойчивости

3

 

Значительные неврологические нарушения без вовлечения костных    структур

4

 

Деформация позвоночника (анталгическая или вследствие нестабильности), но нет  неврологических нарушений

5

 

Деформация позвоночника (анталгическая, или от нестабильности), есть неврологические нарушения

 

Классификация клинических проявлений интрамедуллярных опухолей спинного мозга (по McCormick P.C., et.al., 1990)

 

I степень

 

Неврологический дефицит минимальный, незначительные нарушения координации, нормальная походка

II степень

 

Сенсомоторный дефицит, сильные боли, нарушения походки, но ходьба возможна

III степень

 

Умеренный неврологический дефицит, требуется трость или другая поддержка для передвижения. Небольшая помощь рук возможна. Пациент частично независимым

IV степень

 

Умеренный неврологический дефицит, требуется трость или другая поддержка для передвижения. Небольшая помощь рук возможна. Пациент зачастую полностью зависим

 

Шкала оценки нарушения функций спинного мозга при метастазах в позвоночник (по Брайсу и Мак-Киссоку, 1998)

 

Группа

Степень нарушения

Описание

1

Слабая

Пациент может ходить

2

Умеренная

Возможны движения ногами, но не против силы тяжести

3

Тяжелая

Слабые остаточные двигательные и чувствительные функции

4

Полная

Ниже уровня поражения нет двигательных, чувствительных и сфинктерных функций

 

 

Прогностическая шкала оценки исходов больных с метастазами в спинной мозг и позвоночник (в модификации Tokuhashi) (Tokuhashi Y., et. аl.. 2005)

 

Критерий

Значения

по шкале

Индес Карновского (качество жизни пациентов) в (%)

низкий (PS=10-40%)

средний (PS=50-70%)

высокий (PS=80-100%)

 

0

1

2

Экстраспинальные метастазы в скелет

3 или более

1-2

0

 

0

1

2

Метастазы в позвоночник

3 или более

1-2

0

 

0

1

2

Висцеральные метастазы

нельзя удалить

можно удалить

нет

 

0

1

2

Первичная локализация опухоли

легкое, желудок, поджелудочная железа, пищевод

печень, желчный пузырь, другой локализации

другие органы

почка, матка

прямая кишка

молочная железа, щитовидная железа, простата

 

0

1

2

3

4

5

Нарушение функций спинного мозга (паралич)

полный (по шкале Френкель А, В)

не полный (по шкале Френкель C, D)

нет (по шкале Френкель E)

 

0

1

2

 

интерпретация данных производится следующим образом: каждый пункт оценивается в соответствующее количество баллов, которые затем суммируются. Диапазон оценки от 0 до 15, чем выше балл, тем лучше прогноз:

0-8 баллов- <6 месяцев при консервативном лечении или паллиативной хирургии

9-11баллов- >6 месяцев при паллиативной хирургии

12-15 баллов- >1 года при хирургическом лечении

PS (perfomanse status)- качество жизни

 

Шкала для хирургической оценки стратегии в отношении спинальных метастазов (шкала Томита)  (по Т. Tomita, 2001)

 

Критерий

Балл

Первичная опухоль

медленный рост (молочная железа, простата, щитовидная железа)

умеренный рост (почка, матка)

быстрый рост (легкие, печень, желудок, толстая кишка, или первичная локализация неизвестна)

 

1

2

4

Висцеральные метастазы

нет висцеральных метастазов

доступные лечению

неизлечимые

 

0

2

4

Метастазы в кости (в том числе позвоночник)

одиночный / изолированный

множественные

 

1

2

 

Примечание: для каждой группы оценки являются производными от соотношения рисков, путем округления до ближайшего целого числа.

2-3 балла: средняя продолжительность жизни 50 месяцев при хирургическом лечении, вертебрэктомия

4-5 баллов: средняя продолжительность жизни 23,5 месяца. Показано хирургическое лечение или паллиативная хирургия- декомпрессия (ляминэктомия и артродез)

6-7 баллов: краткосрочное временное облегчение, средняя продолжительность жизни 15 месяцев при паллиативной хирургии

8-10 баллов: средняя продолжительность жизни 6 месяцев. Поддерживающая терапия, без хирургического вмешательства

 

Оценка степени стабильности позвонка (по Kostuik J.P.,1988)

Kostuik оценивает степень устойчивости позвонка, разделив его на шесть частей, через вертикальную плоскость, которая проходит через ножки позвонка.

 

Позвоночник считается стабильным, если вовлечены менее двух частей, и нестабильным, если поражены хотя бы три части:

<2 сегмента: стабильный

>3 сегментов: нестабильный

 

Оценка прогноза при метастатических опухолях позвоночника (модифицированная шкала Бауэр) (по Leithner A., et. al., 2008)

Оценка 1 балл за каждый из следующих положительных прогностических факторов.

 

Критерий

Балл

первичная опухоль (молочная железа, почка, лимфома, множественная миелома)

1

нет висцеральных метастазов

1

нет рака легких

1

метастазы в кости (в том числе позвоночник) одиночный

1

 

0-1 балл: поддерживающее лечение, без хирургического вмешательства

2 балла: паллиативная хирургия

3-4 балла: местный контроль

 

решение за или против операции не должны быть основаны только на прогностическом балле. Должны приниматься во внимание такие симптомы как боль или неврологический дефицит.

 

Оценка по критериям Patchell при метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга (Patchell et al., 2005)

При исследовании хирургическая декомпрессия оказалась полезной, если пациенты отвечали этим критериям.

 

Критерии включения

I.   дополнительная ткань происходит не из ЦНС и позвоночного столба

II.  радиографическое смещение спинного мозга

III. ≥1 неврологических знаков, симптомов или боль

IV. поражение на одном уровне или нескольких смежных уровнях

V.  расчетное выживания ≥ 3 месяцев

Критерии исключения

I. радиочувствительные опухоли

II. нижняя параплегия > 48 часов

III. компрессия только конского хвоста или компрессия корешков

IV. До излучения (если исследовании доза в 10 фракций по  3 Гр противопоказана)

 

У пациентов с метастатической эпидуральной компрессией спинного мозга при (<24 часов после рандомизации) декомпрессивная операция и плюс послеоперационная лучевая терапия повышает способность минимизировать двигательные нарушения и уменьшить неврологический дефицит в большей степени, чем пациенты, которые  получали только лучевую терапию.

 

Оценка прогноза при метастатических опухолях позвоночника (по Ван дер Линдену)  (по Van der Linden Y.M., et.al., 2005)

 

Критерий

Значения

по шкале

Индес Карновского (качество жизни пациентов) в (%)

низкий (PS=20-40%)

средний (PS=50-70%)

высокий (PS=80-100%)

 

0

1

2

Висцеральные метастазы

нет

да

 

1

0

Первичная локализация опухоли

молочная железа

простата

легкие

другие органы

 

3

2

1

0

 

Интерпретация:

(ОS = общая выживаемость в месяцах при 95% доверительном интервале дана в скобках)

Группа: 0 - 3 балла

Среднее OS: 4.8 (3.8 - 5.7)

Медиана OS: 3.0

Группа B: 4 - 5 баллов

Среднее ОS: 13.1 (11.3 - 14.8)

Медиана OS: 9.0

Группа С: 6 баллов

Среднее ОS: 18,3 (15,2 - 21,4)

Медиана OS: 18.7

Клиническая картина

Симптомы опухолей спинного мозгакрайне различны. Так как большинство из них доброкачественные и медленно растут, то ранние симптомы имеют тенденцию изменяться и могут прогрессировать почти незаметно в течение 2-3 лет до установки диагноза.

Симптоматология опухолей спинного мозга складывается из корешковых, сегментарных и проводниковых расстройств. Корешковые расстройства составляют первую стадию расстройств при экстрамедуллярных опухолях, они особенно типичны для неврином, растущих преимущественно из шванновской оболочки задних корешков. Они характеризуются корешковыми болями, проявляясь в зависимости от локализации патологического процесса картиной невралгии затылочных или межреберных нервов, шейно-плечевым или пояснично-крестцовым радикулитом. Боли носят соответственно опоясывающий, стягивающий или простреливающий характер, они нередко усиливаются в лежачем и несколько уменьшаются в вертикальном положении. Могут наблюдаться корешковые гиперестезии, парестезии, гипестезии. Иногда возникают симптомы опоясывающего лишая (раздражение межпозвоночного узла).

Сегментарные расстройства проявляются двигательными нарушениями в виде атрофических парезов или параличей, чувствительными и вегетативно-сосудистыми нарушениями - в связи с поражением соответствующих передних, задних и боковых рогор спинного мозга. На уровне пораженных сегментов выпадают сухожильные рефлексы. Сегментарные нарушения более типичны для интрамедуллярных опухолей и являются первыми симптомами при них.

Проводниковые расстройства характеризуются двигательными нарушениями в виде центральных парезов и параличей ниже места локализации опухоли, а также чувствительными расстройствами и при двустороннем поражении - тазовыми нарушениями. Для экстрамедуллярных опухолей типичен синдром половинного сдавления спинного мозга (Броун-Секара синдром), который характеризует вторую стадию развития этих опухолей. При дальнейшем развитии процесса может развиться картина поперечного сдавления спинного мозга, характеризующаяся пара- или тетраплегией с наличием патологических знаков, повышением тонуса, сухожильных рефлексов, защитных рефлексов и других явлений спинального автоматизма ниже уровня поражения. Верхняя граница опухоли в случае развития синдрома полного поперечного поражения спинного мозга соответствует уровню расстройства чувствительности, о нижней границы судят по уровню защитных рефлексов. Следует помнить, что граница расстройств чувствительности на определенных этапах еще не достигает своего истинного уровня в связи с неполным перерывом проводников чувствительности. Для экстрамедуллярных поражений она постепенно повышается, для интрамедуллярных опухолей она спускается, сверху вниз в силу закона эксцентричного расположения длинных путей в спинном мозге. Корешковые, сегментарные и проводниковые симптомы являются следствием прямого давления, раздражения или разрушения опухолью соответствующих образований, результатом нарушения нормальной циркуляции ликвора в субарахноидальном пространстве спинного мозга с образованием иногда ликворного столба над очагом опухоли и сдавлением им спинного мозга, а также расстройством кровообращения по системе корешковых артерий и передней спинальной артерии. Этим объясняются допускаемые иногда ошибки в определении уровня опухоли.

Важным проявлением опухоли спинного мозга являются изменения со стороны спинномозговой жидкости. Рост опухоли приводит к развитию частичной или полной блокады субарахноидального пространства спинного мозга. В ее выявлении помогают ликвородинамические пробы, заьлючающиеся в искусственном подъеме ликворного давления выше опухоли при сжатии сосудов шеи (проба Квеккенштедта) и наклоне головы вперед (проба Пуссеппа). Отсутствие или недостаточное повышение давления свидетельствует о нарушении проходимости ликворного пространства. При проведении ликвородинамических проб могут быть выявлены симптом ликворного толчка Раздольского (усиление болей в зоне сдавленного корешка) и появление проводниковой парестезии, что более характерно для неврином. После люмбальной пункции может наступить синдром вклинений (резкое усугубление проводниковых расстройств вплоть до развития синдрома поперечного сдавления спинного мозга), что патогномонично для экстрамедуллярных опухолей, особенно неврином. Для полного блока характерно также резкое падение давления после взятия небольшого количества ликвора. Блок субарахноидального пространства и, следовательно, уровень опухоли хорошо выявляются при миелографии с помощью майодила. Характерно изменение состава ликвора с наличием белково-клеточной диссоциации, которая может иногда достигать очень больших величин - 40% и более, в частности при локализации блока в области конского хвоста. Выраженный гиперальбуминоз встречается более чем в 90% случаев. Количество клеток обычно не повышено. Спинномозговая жидкость может быть ксантохромной за счет выхода эритроцитов из сдавленных сосудов с их последующим гемолизом.

Клинически различить экстрамедуллярную и интрамедуллярную локализацию опухоли далеко не всегда возможно, хотя в части случаев это все же удается до проведения контрастного исследования.

В зависимости от уровня расположения опухолей по длиннику спинного мозга их принято подразделять на несколько групп.

Опухоли кранио-спинальнойлокализации растут или из верхних сегментов спинного мозга с распространением в полость черепа или, наоборот, из бульварного отдела головного мозга, спускаясь вниз. Экстрамедуллярные опухоли могут проявляться корешковыми болями с локализацией в затылочной области. Иногда наблюдаются поражение XII, XI, X пар черепных нервов, мозжечковые нарушения. Двигательные расстройства могут быть представлены спастическими парезами всех четырех конечностей, трипарезом, перекрестным гемипарезом, нижним или верхним парапарезом. Иногда к центральным парезам присоединяются атрофии мышц верхних конечностей (за счет сдавления спинальной артерии, питающей передние рога шейного утолщения). Расстройства чувствительности самые разнообразные- от тотальной анестезии до полной ее сохранности. Нередко имеются нистагм и поражение нисходящего корешка тройничного нерва. Помимо локальных симптомов, могут развиваться признаки повышения внутричерепного давления и нарушение ликвороциркуляции. Головные боли могут носить приступообразный характер, сопровождаться рвотой, вынужденным положением головы.

Опухоли шейного отдела. При верхнейшейной локализации (C1-C4) имеют место спастические тетрапарезы с проводниковым расстройством чувствительности. Поражение сегмента Civ сопровождается парезом диафрагмы (икота, одышка, затруднение кашля, чиханья). Опухоли на уровне шейного утолщения проявляются атрофическими нарушениями в верхних и спастическими парезами нижних конечностей. Для уровня C6-C7 характерно наличие триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм). При вентральном расположении процесса могут быть только двигательные расстройства.

Опухоли грудного отделавстречаются чаще опухолей других отделов. Корешковые боли носят опоясывающий характер, на ранних стадиях могут имитировать заболевания внутренних органов (холецистит, панкреатит), сегментарные нарушения проявляются выпадением брюшных рефлексов, что иногда помогает уточнить уровень процесса. Руки совершенно интактны. Ниже уровня компрессии типичные проводниковые расстройства. Верхний уровень поражения устанавливается по верхней границе чувствительных расстройте. Проекция ее на позвоночник определяется: в верхнегрудном отделе вычитанием и? уровня чувствительных расстройств единицы, в среднегрудном отделе - двойки и в нижнегрудном отделе - тройки. Получаемая цифра указывает, на уровне какого позвонка находится опухоль.

Опухоли пояснично-крестцового отдела можно разделить на опуполи верхнепояоничных сегментов (Li-Lin), эпиконуса (Liv-Sn) и конуса (SIH-SV). При опухолях верхнепоясничного отдела спинного мозга имеются корешковые боли в зоне иннервации бедренного нерва, выпадение коленных рефлексов, атрофия мышц передней поверхности бедра. Ахилловы рефлексы могут быть повышены.

Синдром эпиконусаскладывается из корешковых болей поясничной локализации, "седлообразной" гипестезии и вялых параличей в ягодичной области, задней поверхности бедра, голени и стопы. Ахилловы рефлексы отсутствуют. Тазовые расстройства в виде непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Синдром конусахарактеризуется отсутствием параличей, выпадением анального рефлекса, расстройством чувствительности в аногенитальной зоне, грубыми тазовыми расстройствами.

Опухоли конского хвоста в связи с анатомическими особенностями (смещаемость корешков) развиваются медленно и могут достигать очень больших размеров. Проявляются резкими болями с иррадиацией в ягодицу и ногу, боли усиливаются при кашле и чиханье. Длительное время больные могут лечиться от "радикулита". Часто имеет место симптом положения (в положении лежа боли резко усиливаются). Характерны корешковые нарушения чувствительности, обычно асимметричные. Имеет место снижение, а затем выпадение ахилловых, иногда коленных рефлексов. Двигательные нарушения представлены атрофическими парезами и параличами, преимущественно дистальных отделов ног, как правило, асимметричными. Тазовые нарушения могут предшествовать или развиваться после появления парезов, они характеризуются обычно задержкой мочеиспускания, нарушением ощущения прохождения мочи и кала.

Диагностика.

Спинальные опухоли иногда можно не диагностировать, поскольку они являются редким явлением и их симптомы напоминают симптомы более распространенных заболеваний. По этой причине особенно важно, чтобы врач собрал полный анамнез и провел физикальное и неврологическое обследование. При подозрении на спинальную опухоль врач может назначить проведение одного или нескольких указанных ниже исследований, чтобы подтвердить диагноз и выявить расположение опухоли:

Основным способом диагностики внутримозговых спинальных опухолей является

  • магнитно-резонансная томография (МРТ) с обязательным с введением контрастного вещества.
  • Компьютерная томография (КТ) (с введением контрастного вещества)
  • КТ-миелография
  • Миелография.
  • Биопсия.

Лечение

В идеале цель лечения спинальной опухоли – это полное ее удаление, но эта цель осложнена риском необратимого поражения окружающих нервов.

Варианты лечения для большинства спинальных опухолей включают:

Наблюдение

Иногда спинальные опухоли обнаруживаются до того, как они вызывают проявление симптомов, часто во время прохождения медосмотра по поводу другого заболевания. Если небольшие опухоли являются доброкачественными и не растут, не сдавливают окружающие ткани, единственным необходимым вариантом лечения может быть тщательное наблюдение. Это особенно применимо к пожилым людям, для которых операция и лучевая терапия сопряжена с высоким риском. Если вы решили не подвергаться оперативному вмешательству в отношении спинальной опухоли, врач порекомендует периодически делать снимки, чтобы наблюдать за ростом опухоли.

Операция

Часто это первый шаг в лечении опухоли, которую можно удалить с приемлемым риском поражения нервов.

Новые методы и инструменты позволяют нейрохирургам находить доступ к опухолям, которые ранее были недоступны. Мощные микроскопы, используемые в микрохирургии, делают возможной дифференциацию между опухолью и здоровой тканью.

Удаление опухоли грудного отдела позвоночника под микроскопом.

 

Врачи могут исследовать различные нервы во время операции с помощью нейрофизиологического контроля, что уменьшает возможность неврологического поражения. В некоторых случаях врачи могут использовать ультразвуковой аспиратор - прибор, который ультразвуком разрушает опухоль и удаляет оставшиеся фрагменты. В большенстве случаев мы выполняем косно пластическую ламинэктомию (см., рис.)

Погноз:

Результаты лечения опухолей спинного мозга зависят от локализации опухоли, ее морфологического строения, радикальности удаления опухоли во время операции: в 90% случаев экстрамедуллярных доброкачественных опухолей послеоперационные результаты положительные. Прогноз по восстановлению функции зависит от нарушений и времени, прошедшего до операции. Чем грубее клинические проявления и чем длиннее период до операции, тем худшие результаты восстановления утраченных функций после хирургического лечения.

 

 

 

 

Источник: http://www.fcn-tmn.ru/perechen-zabolevaniy/2013-02...

Как лечить доброкачественную опухоль позвоночника

Как лечить доброкачественную опухоль позвоночника

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Причина замершего плода гастрит