Выбор жанра
Извлечь заноз из ступни

Извлечь заноз из ступни

Александр Викторович Говоров

К.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минимально инвазивные методы лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ) становятся все более популярными. Внедрение скрининга по уровню простатического специфического антигена (ПСА) привело к значительному повышению выявляемости РПЖ на ранних стадиях (T1, T2) и необходимости лечения онкологичес кого заболевания у молодых мужчин. Самым распространенным методом лечения РПЖ является радикальная простатэктомия. Однако, согласно международным и отечественным рекомендациям, локализованные формы рака можно лечить и минимально инвазивными способами. Их привлекательность заключается в более высоких шансах сохранения эректильной функции и снижении частоты недержания мочи. Вместе с тем повышается вероятность рецидива рака и необходимости повторного лечения.

Подтверждением этому является описываемый клинический случай.

Мужчина 59 лет обратился в урологическую клинику МГМСУ им. А. И. Евдокимова (на базе ГКБ № 50 г. Москвы) с ростом уровня ПСА после HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound)терапии.

Из анамнеза известно, что 2 года назад (в возрасте 57 лет) при обследовании в другом лечебном учреждении у пациента обнаружили повышение уровня общего ПСА крови до 5,7 нг / мл. По результатам обследования, включавшего биопсию простаты, выявлена аденокарцинома предстательной железы T2cN0M0. Тогда же пациенту была проведена HIFU-терапия (по нервосберегающей методике) в сочетании с трансуретральной резекцией (ТУР) простаты. При патоморфологическом исследовании удаленной при ТУР ткани сумма баллов по шкале Глисона составила 7, эректильная функция сохранена, уровень ПСА через 3 мес 0,7 нг / мл. Через 9 мес при повторном обследовании было выявлено повышение ПСА до 4,8 нг / мл, после чего пациенту была предложена повторная ТУР простаты + HIFU-терапия. Патоморфологическое заключение после второй ТУР простаты неизвестно, развилась эректильная дисфунк ция, уровень ПСА через 3 мес составлял 0,6 нг / мл. Через 9 мес на контрольном измерении уровень ПСА вырос до 5,88 нг / мл.

После этого пациент впервые обратился в клинику урологии МГМСУ. В момент поступления объем простаты составлял 15 см3, при пальцевом ректальном исследовании – диффузно неоднородная предстательная железа, Qmax 18,5 мл / с, объем остаточной мочи 20 мл, IPSS 6, эректильная функция отсутствует.

При остеосцинтиграфии отсутствовали признаки патологического накопления радиофармпрепарата в костях, а по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза был обнаружен гиперваскулярный участок в области верхушки простаты 8 × 12 мм (рис. 1).

Данных за поражение лимфатических узлов не было. Для верификации диагноза была проведена трансректальная биопсия простаты, сумма баллов по шкале Глисона составила 7 (4+3) в 6 из 10 биоптатов.

С пациентом обсуждались характер заболевания, существующие методы лечения и возможные осложнения. После совместного решения выполнена робот-ассистированная радикальная простатэктомия + расширенная лимфаденэктомия. Операция сопровождалась выраженными техническими трудностями, обусловленными рубцовыми изменениями ткани простаты и парапростатических тканей. При патоморфологическом исследовании: аденокарцинома предстательной железы, сумма баллов по шкале Глисона 8 (4+4) в обеих долях, распространенный фиброз, билатеральная экстрапростатическая инвазия с отрицательным хирургическим краем без инвазии в семенные пузырьки. Удалены 19 лимфатических узлов без признаков опухолевого роста. Послеоперационная стадия заболевания рT3aN0M0. Общее состояние удовлетворительное, пациент полностью удерживал мочу после удаления уретрального катетера.

Через 3 мес после радикальной простатэктомии при обследовании уровень ПСА составил 1,0 нг / мл, еще через 1 мес – 2,2 нг / мл. Для стадирования опухолевого процесса были вновь проведены остеосцинтиграфия и МРТ – данных за рецидив заболевания не получено.

Решено выполнить позитронно-эмиссионную томографию и компьютерную томографию с холином: обнаружено патологическое накопление холина в 2 лимфатических узлах (до 1 cм в диаметре) в левой наружной подвздошной области (рис. 2).

Была проведена тазовая лимфодиссекция, и при патоморфологическом исследовании был обнаружен рост аденокарциномы в 3 из 16 удаленных лимфатических узлов (рис. 3), который и был причиной повышения ПСА.

Рис. 1. МРТ малого таза с контрастированием. Вверху – поперечная проекция, внизу – продольная проекция, на которой виден ТУР-дефект

Рис. 2. Позитронно-эмиссионная томография с холином

Рис. 3. Рост аденокарциномы в лимфоузлах (микропрепарат)

Комментарий к.м.н. Александра Викторовича Говорова:

– Можно ли считать данного пациента полностью излеченным от РПЖ? Скорее всего – нет, хотя избранное после двух HIFU активное оперативное лечение было направлено именно на это.

Хотелось бы отметить важность принятия правильного решения об изначальном методе лечения РПЖ. При детальном сборе анамнеза у пациента удалось выяснить, что до проведения первой HIFU-терапии больной не был в достаточной степени информирован о существующих методах лечения РПЖ (в том числе – о радикальной простатэктомии).

Наверное, лечение могло пойти по иному пути, если бы пациент получил «второе мнение» о выборе лечения, а не ограничился консультацией специалиста одного лечебного учреждения, применяющего для лечения больных РПЖ практически только HIFU.

Кроме того, при стадировании РПЖ важно стараться по показаниям использовать новые, ранее недоступные методы диагностики (как, например, позитронно-эмиссионная томография с холином), позволяющие уточнить распространенность заболевания.

Наконец, хотелось бы отметить, что парадигма лечения РПЖ постепенно смещается к более агрессивному (в том числе оперативному) лечению местно-распространенного, а иногда даже метастатического РПЖ, изменяя многолетние стандартные подходы к терапии данного заболевания в стадиях Т3–4. Вместе с тем данная тенденция пока не нашла отражения в существующих рекомендациях, что также необходимо учитывать при выборе лечебной тактики.

Материал подготовил Александр Краснов

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет

Источник: http://urotoday.ru/rubric/klinicheskii-sluchai/art...

Извлечь заноз из ступни

Извлечь заноз из ступни

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Антитела к ацетилхолиновым рецепторам 1 5