Выбор жанра
Диета при восполение поджелудочной железе

Диета при восполение поджелудочной железе

на нашем сайте:

 

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральный диабетологический центр РФ

Российская Академия медицинских наук

Эндокринологический научный центр РАМН

 

И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА "САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

Методические рекомендации

Москва 2002 г.

 

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

3. КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

5. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА

    6.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ СД 1 ( European Diabetes Policy Group, 1998)

    6.2. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

    6.3. СКРИНИНГ

    6.4. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА

7. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

    7.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ СД 2 (риск развития микро- и макрососудистых осложнений)

    7.2. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

    7.3. СКРИНИНГ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

    7.4. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА

8. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

    8.1. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

    8.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

    8.3. ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА И ЛАКТАЦИДОЗ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛАКТАЦИДОЗА

    8.4. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА И ГИПОГЛИКЕМИИ

9. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

    9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

    9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ

    10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

    10.2. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

    10.3. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

    10.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

11. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

12. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

13. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

14. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

15. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

16. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

17. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

18. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

19. ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

20. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

ЛИТЕРАТУРА

 

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет является приоритетом первого ряда среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира. Современная диабетология, как ни одна другая дисциплина, развивается исключительно динамично. Молекулярно-генетические, иммунологические, гормонально-метаболические аспекты этиологии и патогенеза сахарного диабета интенсивно изучаются в известных лабораториях мира. Новейшие технологии фундаментальных и прикладных естественных наук оперативно внедряются в диагностику, лечение и профилактику диабета.

Диабетологи мира в рамках Международной диабетологической федерации (IDF), Европейской ассоциации диабетологов (EASD), национальных ассоциаций на ежегодных конгрессах и многочисленных симпозиумах обсуждают новые открытия, результаты многолетних исследований и под эгидой ВОЗ принимают рекомендации по их широкому использованию в клинической практике.

В настоящей книге в чрезвычайно сжатой форме представлены так называемые "Стандарты сахарного диабета", т.е. те критерии диагностики и лечения СД и его осложнений, которые относятся к категории доказательной медицины. "Стандарты", рекомендованные ВОЗ и Российской ассоциацией эндокринологов-диабетологов, касаются всех аспектов практической диабетологии, качества мониторинга больных диабетом и, прежде всего, качества метаболического контроля, критериев диагностики стадий развития сосудистых осложнений, купирования коматозных состояний, ведения женщин во время беременности и т.д.

Внедрение "Стандартов" в клиническую практику на общенациональном уровне позволит унифицировать лечебный процесс, значительно повысить качество медицинской помощи больным диабетом и, несомненно, будет способствовать совершенствованию организации диабетологической службы России.

"Стандарты" необходимы не только эндокринологам-диабетологам, но и врачам других специальностей, которые в своей практике неизменно встречаются с диабетом.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. (ВОЗ, 1999)

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

(ВОЗ, 1999)

ТипСД

Характеристика заболеваний

Сахарный диабет 1 типа

• Аутоиммунный

• Идиопатический

 

Деструкция $-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

Сахарный диабет 2 типа

С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё

 

Гестационный сахарный диабет

Возникает во время беременности

Другие типы сахарного диабета

• Генетические дефекты функции $-клеток

• Генетические дефекты в действии инсулина

• Болезни экзокринной части поджелудочной железы

• Эндокринопатии

• Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями

• Диабет, индуцированный инфекциями

• Необычные формы иммунно-опосредованного диабета

• Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом

 

ДРУГИЕ ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Генетические дефекты функции $-клеток:

MODY-1;

MODY-2;

MODY-3;

MODY-4;

митохондриальная мутация ДНК;

другие.

Генетические дефекты в действии инсулина:

резистентность к инсулину типа А;

лепречаунизм;

синдром Рабсона-Менденхолла;

липоатрофический диабет;

другие.

Болезни экзокринной части поджелудочной железы:

панкреатит;

травма/панкреатэктомия;

неоплазии;

кистозный фиброз;

гемохроматоз;

фиброкалькулезная панкреатопатия.

Эндокринопатии:

акромегалия;

синдром Кушинга;

глюкагонома;

феохромацитома;

тиреотоксикоз;

соматостатинома;

альдостерома;

другие.

Лекарства или химикалии, индуцирующие диабет:

вакор

тиазиды

пентамидин

дилантин

никотиновая кислота

"-интерферон

глюкокортикоиды

$-адреноблокаторы

тиреоидные гормоны

диазоксид

 

другие


Инфекции, индуцирующие диабет:

врожденная краснуха;

цитомегаловирус;

другие.

Необычные формы иммунноопосредованного диабета:

"Stiff-man" — синдром (синдром обездвиженности);

наличие антител к рецепторам инсулина;

наличие антител к инсулину;

другие.

Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом:

синдром Дауна

синдром Лоренса — Муна — Бидля

синдром Клайнфелтера

миотоническая дистрофия

синдром Тернера

порфирия

синдром Вольфрама

синдром Прадера — Вилли

атаксия Фридрейха

другие

хорея Гентингтона

 


2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%)

 

 

Цельная кровь

Плазма

Венозная

Капиллярная

Венозная

НОРМА

Натощак

и через 2 ч после ГТТ

3,3-5,5 (59-99)

3,3-5,5 (59-99)

4,0-6,1 (72-110)

<6,7 (<120)

<7,8(<140)

<7,8(<140)

 

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Натощак

или через 2 ч после ГТТ или через 2 ч после приема пищи (постпрандиальная гликемия) или случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи

≥6,1 (≥110)

≥6,1 (≥110)

≥7,0 (≥126)

≥10,0 (≥180)

≥11,1 (≥200)

≥11,1 (≥200)

≥10,0 (≥180)

≥11,1 (≥200)

≥11,1 (≥200)

 

 

НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ

Натощак (если определяется) и через 2 ч после ГТТ

<6,1 (<110)

<6,1 (<110)

<7,0(<126)

6,7-10,0 (120-180)

7,8-11,1 (140-200)

7,8-11,1 (140-200)

Натощак

и через 2 ч (если определяется)

НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК

≥5,6 (≥100) <6,1 (<110)

≥5,6 (≥100) <6,1 (<110)

≥6,1 (≥110) <7,0 (<126)

<6,7 (<120)

<7,8(<140)

<7,8(<140)


Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания 8 ч.

Постпрандиальная гликемия - это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи.

ГТТ - пероральный глкжозотолерантный тест. Проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой:

• для взрослых - 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 3 — 5 мин;

• для детей - 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3 — 5 мин.

Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни.

Исследование гликемии (для диагностики СД) НЕ ПРОВОДИТСЯ:

• на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства;

• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, $-адреноблокаторы и др.);

• у больных с циррозом печени.

3. КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа

ПОКАЗАТЕЛЬ

Компенсация

Субкомпенсация

Декомпенсация

НbА1с , %

6,0-7,0

7,1-7,5

>7,5

Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови,

ММОЛЬ/Л

(мг%)

Гликемия натощак

5,0-6,0 (90-109)

6,1-6,5 (110-117)

>6,5 (>117)

Постпрандиальная гликемия (2 ч после еды)

7,5-8,0 (135-144)

8,1-9,0 (145-162)

>9,0 (>162)

Гликемия Перед сном

6,0-7,0 (110-126)

7,1-7,5 (127-135)

>7,5 (>135)


Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа

ПОКАЗАТЕЛЬ

Компенсация

Субкомпенсация

Декомпенсация

НbА1с , %

6,0-6,5

6,6-7,0

>7,0

Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л (мг%)

Гликемия натощак

5,0-5,5 (90-99)

5,6-6,5 (100-117)

>6,5 (>117)

Постпрандиаль-ная гликемия (2 ч после еды)

<7,5 (<135)

7,5-9,0 (135-162)

>9,0 (>162)

Гликемия Перед сном

6,0-7,0 (110-126)

7,1-7,5 (127-135)

>7,5 (>135)


4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

• Сахарный диабет легкого течения

• Сахарный диабет средней степени тяжести

• Сахарный диабет тяжелого течения

• Нет микро - и макрососудистых осложнений диабета

• Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР1)

• Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии

• Диабетическая полинейропатия

• Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия (ДР 2 — 3)

• Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности

• Автономная полинейропатия

• Макроангиопатии:

• постинфарктный кардиосклероз;

• сердечная недостаточность;

• состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения;

• окклюзионное поражение нижних конечностей

5. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Сахарный диабет 1 (2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).

Диабетические микроангиопатии :

• ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции или оперативного лечения (если оно было) от... г.;

• нефропатия (указать стадию).

Диабетическая нейропатия (указать форму).

Синдром диабетической стопы (указать форму).

Диабетические макроангиопатии: .

  ИБС ( указать форму);

• сердечная недостаточность (указать степень по HYHA);

• цереброваскулярные заболевания;

• периферическая ангиопатия (указать тип и стадию).

Артериальная гипертония (указать степень).

Дислипидемия (если есть).

Сопутствующие заболевания.

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА

Представляет собой деструкцию $-клеток поджелудочной железы, обычно приводящую к абсолютной инсулиновой недостаточности.

6.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ СД 1 ( European Diabetes Policy Group, 1998)

Показатели углеводного обмена

ПОКАЗАТЕЛЬ

Норма (без диабета)

Адекватный уровень

Неадекватный уровень

НbА1с , % (при норме 4,0 - 6,0)

<6,1

6,1-7,5

>7,5

Самоконтроль глюкозы крови, ммоль/л (мг%)

Натощак

4,0-5,0 (70-90)

5,1-6,5 (91-117)

>6,5 (>117)

Через 2 ч после еды

4,0-7,5 (70-135)

7,6-9,0 (136-162)

>9,0 (>162)

Перед сном

4,0-5,0 (70-90)

6,0-7,5 (110-135)

>7,5 (>135)


Показатели липидного обмена

ПОКАЗАТЕЛЬ, ММОЛЬ/Л

(мг%)

Риск сердечно-сосудистых осложнений

Норма

Низкий

Умеренный

Высокий

Общий холестерин

3,3-5,2

<4,8 (<185)

4,8-6,0 (185-230)

>6,0 (>230)

ЛПНП холестерин

0-3,9

<3,0 (<115)

3,0-4,0 (115-155)

>4,0 (>155)

ЛПВП холестерин

0,7-2,0

>1,2 (>4б)

1,0-1,2 (39-46)

<1,0 (<39)

Триглицериды

0,45-1,86

<1,7 (<150)

1,7-2,2 (150-200)

>2,2 (>200)


Целевые значения артериального давления

При отсутствии протеинурии

< 135/85 мм рт.ст

При протеинурии >1 г/сут и при хронической почечной недостаточности

< 125/75 мм рт.ст (если это достижимо)


6.2. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

Диетотерапия.

Физические нагрузки.

Инсулинотерапия.

Рекомендации по диетотерапии:

из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);

суточная калорийность должна покрываться за счёт:

• углеводов на 55 — 60%, а белков на 15 —20%,

• жиров на 20 — 25%;

ограничение насыщенных жирных кислот - до 10%, замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1);

у детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно ограничиваться;

необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.

Примечание. — см. ниже таблицу подсчета ХЕ.

Рекомендации по режиму физических нагрузок

Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным, ибо:

• физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии;

• риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12 — 40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки.

При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).

При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20 — 50% дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6— 12 ч после физической нагрузки.

Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.

Инсулинотерапия СД 1 типа

Для лечения СД 1 и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека. Инсулины свинные и человеческие полусинтетические, полученные из свинных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими генноинженерными.

Инсулины, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом 1 типа

Инсулин - по длительности действия

Препараты

Начало действия - через, ч

Пик действия -через, ч

Длительность • действия, ч

Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

Хумалог (Лизпро ), Новорапид (Аспарт)

0,25

0,5-2

3-4

Короткого Действия

Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид

0,5

1-3

6-8

Средней продолжительности действия

Монотард НМ

2,5

7-9

18-20

Протафан

1,5

4-9

12-14

Хумулин Н

1

4-8

18-20

Инсуман базал

1

3-4

18-20

Длительного действия

Ультратард НМ

4

10-16

28

Примечание. —  в настоящее время в стадии клинических испытаний находится новый кого инсулина длительного действия - Гларгин (Лантус).

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

Перед завтраком

Перед обедом

Перед ужином

Перед сном

КИ (А) + ПИ

 КИ(А)

КИ (А) + ПИ

КИ (А) + ПИ

КИ(А)

 КИ(А)

 КИ(А)

КИ (А) + ПИ

КИ(А)

 КИ(А)

 КИ (А) + ПИ

 КИ(А)

ПИ

ПИ

-

ПИ

Примечание. КИ - инсулин короткого действия; ПИ - инсулин средней продолжительности действия; А - аналоги инсулина короткого действия: хумалог, аспарт.

Ориентировочное распределение дозы инсулина:

• перед завтраком и обедом — 2/3 суточной дозы;

• перед ужином и сном — 1/3 суточной дозы.

Суточная потребность в инсулине

 

Дебют диабета

"Медовый месяц"

Длительный диабет

Декомпенсация (кетаоцидоз)

Препубертат

Пубертат

Суточная потребность в инсулине, ед/кг массы тела

0,5-0,6

<0,5

0,7-0,8

1,0-1,5

0,6-1,0

1,0-2,0

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течение суток.

Устройства для инъекций инсулина

Шприцы

По 40 ед.

По 100 ед

Шприц-ручки

Новопен

Хумапен

Пливапен

Bd-пен

Оптипен

Все дети и подростки, страдающие сахарным диабетом 1 типа, беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

Техника инъекций инсулина

• Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при нес ходимости — за 40 — 60 мин).

• Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости — во время или сразу после еды.

• Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия — бедер или ягодиц.

• Инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45 или 90° — в том случае, если подкожно-жировой слой, толще, чем длина иглы.

• Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной облает в целях предупреждения развития липодистрофий.

6.3. СКРИНИНГ

больных СД 1 типа без осложнений

Показатель

Частота обследования

Самоконтроль гликемии (3 — 4 р/день)

В дебюте заболевания и при декомпенсации — ежедневно!

Гликированный гемоглобин НbА1с

1 раз в 3 мес

Биохимический анализ крови (белок, холестерин, триглицериды, би-лирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, Ca)

1 раз в год

Общий анализ крови

1 раз в год

Общий анализ мочи

1 раз в год

Микроальбуминурия

1 раз в год после 5 лет от начала заболевания

Контроль АД

При каждом посещении врача

ЭКГ

1 раз в год

Осмотр ног

При каждом посещении врача

Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком)

1 раз в год после 5 лет от начала заболевания, по показаниям - чаще

Консультация невропатолога

По показаниям

При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос частоте обследований решается индивидуально.

6.4. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА:

• дебют сахарного диабета (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.п.);

• диабетический кетоацидоз;

• прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);

• прогрессирование сосудистых осложнений;

• ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции.

Таблица подсчета хлебных единиц (ХЕ)

1 ХЕ = 10 — 12 г углеводов

МОЛОКО И ЖИДКИЕ МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

1 ХЕ =

1 стакан

Молоко

200 мл

1 стакан

Кефир

200 мл

1 стакан

Сливки

200 мл

ХЛЕБ И ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ

1 ХЕ =

1 кусок

Белый хлеб

20 г

1 кусок

Ржаной хлеб

25 г

5 шт.

Крекеры (сухое печение)

15 г

15 шт.

Соленые палочки

15 г

2 шт.

Сухари

15 г

1 стол. ложка

Панировочные сухари

15 г

МАКАРОННЫЕ ИЗДЕЛИЯ

1 ХЕ =

1-2 стол. ложки (в зависимости от вида изделия)

Вермишель, лапша, рожки, макароны

15

КРУПЫ, МУКА

1 ХЕ =

1 стол. ложка

Гречневая

15 г

1/2 початка

Кукуруза

100 г

1 стол. ложка

Кукурузные хлопья

15 г

1 стол. ложка

Манная

15 г

1 стол. ложка

Мука (любая)

15 г

1 стол. ложка

Овсяная

15 г

1 стол. ложка

Овсяные хлопья

15 г

1 стол. ложка

Перловая

15 г

1 стол. ложка

Пшено

15 г

1 стол. ложка

Рис

15 г

КАРТОФЕЛЬ

1 ХЕ =

1 шт. величиной с куриное яйцо

Вареный картофель

65 г

2 стол. ложки

Картофельное пюре

75 г

2 стол. ложки

Жареный картофель

35 г

2 стол. ложки

Сухой картофель

25 г

ФРУКТЫ И ЯГОДЫ (с косточками и кожурой)

1 ХЕ =

2-3 шт.

Абрикосы

110 г

1 шт., крупная

Айва

140 г

1 кусок (поперечный срез)

Ананас

140 г

1 кусок

Арбуз

270 г

1 шт., средний

Апельсин

150 г

1/2 шт., средний

Банан

70 г

7 стол. ложек

Брусника

140 г

12 шт.

Виноград

70 г

15 шт.

Вишня

90 г

1 шт., большой

Гранат

170 г

1/2 шт., крупный

Грейпфрут

170 г

1 шт., средняя

Груша

90 г

1 кусок

Дыня

100 г

8 стол. ложек

Ежевика

140 г

1 шт.

Инжир

80 г

1 шт., крупная

Киви

110 г

10 шт., средние

Клубника

160 г

6 стол. ложек

Крыжовник

120 г

8 стол. ложек

Малина

150 г

1 шт., небольшое

Манго

110 г

2-3 шт., средние

Мандарины

150 г

1 шт., крупный

Персик

120 г

4 шт., средние

Сливы

90 г

7 стол. ложек

Смородина

140 г

1 шт., средняя

Хурма

70 г

7 стол. ложек

Черника, черная смородина

140 г

1 шт., среднее

Яблоко

90 г

(6-8 стол. ложек ягод, таких как малина, смородина и др., в среднем соответствует 1 стакану (чайной чашке) этих ягод. Около 100 мл сока без добавления сахара - 100% натуральный сок - содержит примерно 10 г углеводов)

ДРУГИЕ ПРОДУКТЫ

1 ХЕ =

1 шт., средняя

Котлета

70 г

1 стакан

Квас

250 мл

1 стакан

Пиво

250 мл

1 шт.

Мороженое

65 г

1 стол. ложка

Сахар. песок

10 г

2,5 куска

Сахар кусковой

10 г

Примечание. — имеются в виду несваренные макаронные изделия; для варено! продукта 1 ХЕ соответствует 2 — 4 стол, ложкам (50 г), в зависимости от вида продукт — имеется в виду сырая крупа; для вареной 1 ХЕ соответствует 2 стол, ложкам.

Для усвоения 1 ХЕ (12 г глюкозы) требуется 1 — 2 ед. инсулина (в зависимости от индд видуальной чувствительности).

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ХЕ В СУТКИ

Люди с дефицитом массы тела, занятые тяжелым физическим трудом

25-30

Люди с нормальным весом, выполняющие среднетяжелую работу

20-22

Люди с сидячей работой

15-18

Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом

12-14

Пациенты с избыточным весом

10

Пациенты с ожирением

6-8


 

7. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

Это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезис-тентностыо и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностыо или без неё.

7.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ СД 2 (риск развития микро- и макрососудистых осложнений)

Показатели углеводного обмена (European Diabetes Policy Group, 1998-99)

ПОКАЗАТЕЛЬ

Низкий риск ангиопатии

Риск макроангиопатии

Риск микроангиопатии

НbА1с,%

<6,5

>6,5

>7,5

Гликемия натощак, ммоль/л (мг%):

• в плазме венозной крови

• в капилляр, крови (самоконтроль)

 

 

 

<6,0(<110)

 

 

<5,5 (<100)

 

 

 

>6,0(>1Ю)

 

 

>5,5(>100)

 

 

 

>7,0(>125)

 

 

>6,0(>110)

Постпрандиальная гликемия (через 2 ч после еды), ммоль/л (мг%):

• в плазме венозной крови

• в капилляр, крови (самоконтроль)

 

 

 

 

<7,5(>135)

 

 

<7,5(>135)

 

 

 

 

>7,5(>135)

 

 

>7,5(>135)

 

 

 

 

>9,0(>160)

 

 

>9,0(>160)


Показатели липидного обмена (European Diabetes Policy Group, 1998-99)

Показатель в сыворотке крови

Низкий риск ангиопатии

Умеренный риск ангиопатии

Высокий риск ангиопатии

Общий холестерин

ммоль/л

мг%

<4,8

 

 <185

4,8-6,0 1

 

85-230

>6,0

 

>230

Холестерин ЛНП

ммоль/л

мг%

<3,0

 

<115

3,0-4,0

 

115-155

>4,0

 

>155

Холестерин ЛВП

ммоль/л

мг%

>1,2

 

>46

1,0-1,2

 

39-46

<1,0

 

<39

Триглицериды

ммоль/л

мг%

<1,7

 

<150

1,7-2,2

 

150-200

>2,2

 

>200


Показатели контроля артериального давления

 

Низкий риск ангиопатии

Умеренный риск ангиопатии

Высокий риск ангиопатии

Уровень АД,

мм рт.ст.

< 130/80

130-140/80-85

> 140/85


7.2. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА:

• диетотерапия;

• физические нагрузки;

• пероральные сахароснижающие препараты;

• инсулинотерапия.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА

ПРИМЕЧАНИЕ. - ИМТ - индекс массы тела = вес (кг)/рост(м2)

 

Рекомендации по диетотерапии:

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)

при избыточной массе тела — низкокалорийная диета (<1800 ккал);

ограничить легкоусвояемые углеводы (сладости, мед, сладкие напитки);

рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %):

• сложные углеводы — 50 — 60%,

• насыщенные жиры <10%,

• полиненасыщенные жиры <10%, . белки < 15%,

• рекомендуются продукты, богатые клетчаткой;

• алкоголь — не более 20 г/день (с учетом калорийности);

• умеренное употребление сахарозаменителей;

• при артериальной гипертонии ограничить употребление соли до 3 г/сут.

Соблюдение диеты является необходимой составной частью лечения больного са харным диабетом 2 типа вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии!

Основные источники сложных углеводов

Основные источники животного белка

• макаронные изделия;

• рыба;

• кефир;

• крупы;

• мясо;

• молоко;

• картофель;

• птица;

• сыр;

• овощи, фрукты.

• яйца;

• творог.


 

Основные источники жиров

Насыщенных:

Ненасыщенных:

• молоко;

• маргарин;

• сыр;

• растительное масло.

• животный жир.

 

Рекомендации по физической нагрузке:

• физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний;

• рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пешком вместо лифта;

• физические нагрузки должны быть регулярными, например:

• ежедневные прогулки по 30 мин,

• плавание по 1 ч 3 раза в неделю;

• необходимо помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать ос или отсроченное гипогликемическое состояние , поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать при самоконтроле гликемии; по необходимости корректировать дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой;

• при гликемии выше 13—15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.

Препараты сульфонилмочевины (СМ):

Бигуаниды

• гликлазид (Диабетон, Диабетон MB);

• метформин (Сиофор, Метформин BMS).

• гликвидон (Глюренорм);

Тиазолидиндионы:

• глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3,5, Манинил 1,75);

• пиоглитазон (Актос);

• глипизид (Глибенез-ретард);

• розиглитазон (Авандиа).

• глимепирид (Амарил)

Ингибиторы "-глюкозидазы

Меглитиниды и производные фенилаланина:

• акарбоза (Глюкобай)

• репаглинид (Новонорм);

 

• натеглинид (Старликс).

 

Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

• Препараты сульфонилмочевины

• Стимуляция секреции инсулинаа

• Меглитиниды и производные фенилаланина

• Стимуляция секреции инсулина

• Бигуаниды

• Снижение продукции глюкозы печенью

• Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей

• Тиазолидиндионы (глитазоны)

• Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей

• Снижение продукции глюкозы печенью

• Ингибиторы ос-глкжозидазы

• Снижение всасывания глюкозы в кишечнике


Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов

ПРЕПАРАТ

СУТОЧНАЯ ДОЗА, мг

КРАТНОСТЬ ПРИЕМА, раз/день

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ, ч

СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНА

Глибенкламид

5-20

1-2

12-24

либенкламид микронизированный

1,75-12

1-2

12-24

Гликлазид

80-320

1-2

10-20

Гликлазид MB

30-120

1

24

Глипизид

5-20

1-2

12-24

Глипизид GiTS

5-20

1

24

Глимепирид

1-8

1

16-24

Гликвидон

30-120

1-3

6-8

МЕГЛИТИНИДЫ

Репаглинид

0,5-16

3-4

4-6

Натеглинид

120-480

3-4

3-4

БИГУАНИДЫ

Метформин

500-2500

2-3

8-12

ГЛИТАЗОНЫ

Пиоглитазон

15-45

1

16-24

Розиглитазон

2-8

1-2

12-24

ИНГИБИТОРЫ - ГЛИКОЗИДАЗЫ

Акарбоза

150-300

3

6-8


ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИЕМУ ПРЕПАРАТОВ

ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ

показания:

противопоказания:

СД 2 типа -

при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина

СД 1 типа

кетоацидоз

беременность и лактация

патология печени и почек

Примечание. при патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида, репаглинида.

МЕГЛИТИНИДЫ (Новонорм, Старликс)

показания:

противопоказания:

СД 2 типа -

при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина и выраженной гипергликемией после еды

СД 1 типа

кетоацидоз

беременность и лактация

патология печени и почек

 

БИГУАНИДЫ (метформин)

показания:

противопоказания:

СД 2 типа -

при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием инсулинорезистентности (с ожирением) и гипергликемией натощак

СД 1 типа

кетоацидоз

беременность и лактация

патология печени и почек

сердечная недостаточность

анемия

алкоголизм

пожилой возраст

 

ТИАЗОЛИДИНДИОНЫ (Актос, Авандиа)

показания:

противопоказания:

СД 2 типа -

при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием инсулинорезистентности

СД 1 типа

кетоацидоз

беременность и лактация

патология печени (повышение АЛТ>2,5 раза)

тяжелая сердечная недостаточность

 

ИНГИБИТОРЫ "-ГЛЮКОЗИДАЗЫ (Глюкобай)

показания:

противопоказания:

СД 2 типа -

при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием гипергликемии после еды

СД 1 типа

кетоацидоз

беременность и лактация

заболевания желудочно-кишечного тракта

 

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

СНИЖЕНИЕ НbА1с ПРИ МОНОТЕРАПИИ

ИЗМЕНЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

ПЕРЕНОСИМОСТЬ

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Сульфомочевина

1,5-2%

á á

+ + +

Гипогликемия

Меглитиниды

1,5-2%

á á

+ + +

Гипогликемия

Бигуаниды

1,8%

â

+ +

Лактацидоз желуд.-кишеч. дискомфорт

Тиазолидиндионы

0,7-1,9%

á

+ + +

Гепатотоксич- ность

Ингибиторы а-глюкозидаз

0,5-0,7%

0

+ +

Желуд.-кишеч. дискомфорт

Примечание.  á á  — выраженная прибавка массы тела; á  — умеренное повышение мае тела; â  — снижение массы тела; 0 — отсутствие изменений массы тела; + + + — хорошая переносимость; + + — удовлетворительная переносимость.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ:

сульфонилмочевина + бигуаниды;

сульфонилмочевина + тиазолидиндионы;

сульфонилмочевина + акарбоза;

меглитиниды + бигуаниды;

меглитиниды + тиазолидиндионы;

бигуаниды + тиазолидиндионы.

НЕДОПУСТИМЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ:

комбинация различных препаратов сульфонилмочевины;

сульфонилмочевина + меглитиниды.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 типа

Показания:

Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП):

HbА1с >7,5%;

• гликемия натощак >8 ммоль/л;

• кетоацидоз.

• сульфонилмочевина + меглитиниды.

Необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

ЦЕЛЬ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ:

гликемия натощак <6,5 ммоль/л; гликемия через 2 ч после еды<9 ммоль/л.

Перед переводом больного СД 2 типа на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

обучить пациента методам самоконтроля;

предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения;

пересмотреть принципы диетотерапии.

Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии :

Вариант 1

— комбинированная терапия

Добавление инсулина к ПСП

Вариант 2

— монотерапия

Моноинсулинотерапия с отменой ПСП


КОМБИНАЦИЯ ИНСУЛИНА И ПЕРОРАЛЬНЫХ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

(ориентировочные дозы)

Этап

Вид инсулина

Стартовая доза, ед.

Время введения

Коррекция дозы

1

Инсулин средней продолжительности действия

8-12

Перед сном

Коррекция дозы инсулина ( + 2 — +4 ед) через каждые 2 — 3 дня до достижения цели — гликемия: • натощак <6,5 ммоль/л; • через 2 ч после еды <9 ммоль/л

2

Инсулин средней продолжительности действия

8-12

Перед завтраком и перед сном

3

Отмена ПСП и назначение смешанных инсули-нов (30/70)

12

Перед завтраком

8

Перед ужином


Переход от 1 этапа к последующим - в случае недостижения цели!

МОНОТЕРАПИЯ ИНСУЛИНОМ на фоне отмены ПСП (ориентировочные дозы)

схема

Вид инсулина

Стартовая доза,ед.

Время введения

Коррекция дозы

1

Смешанный инсулин 30/70

12

Перед завтраком

Коррекция дозы инс лина ( + 2 — +4 ед) через каждые 2-3 да до достижения цели гликемия:

• натощак <6,5 ммоль

• через 2 ч после ед <9 ммоль/л

8

Перед ужином

2

Инсулин средней продолжительности действия

8

Перед завтраком и перед сном

Инсулин короткого действия

6

Перед основными приемами пищи


Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 2 типа

Инсулин -по длительности действия

Препараты

Начало действия -через, ч

Пик действия - через, ч

Продолжительность действия

Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

• Хумалог (Лизпро ) • Новорапид (Аспарт )

0,25

0,5-2

3-4

Короткого действия

Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид

0,5

1-3

6-8

Средней продолжительности действия

Монотард НМ Протафан НМ Хумулин Н Инсуман базаль

2,5

1,5

1

1

7-9

4-6

4-8

3-4

18-20

12-14

18-20

18-20

Длительного действия

• Ультратард НМ

4

8-24

28

Смешанные в различных пропорциях

• Микстард НМ (10-20-30-40-50)

• Инсуман Комб (15-25-50)

Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов


Примечание. — в настоящее время в стадии клинических испытаний находится новый аналог человеческого инсулина длительного действия — Гларгин (Лантус).

7.3. СКРИНИНГ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПОКАЗАТЕЛЬ

ЧАСТОТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

Самоконтроль гликемии

В дебюте заболевания и при декомпенсации — ежедневно!

Гликированный гемоглобин НbА1с

1 раз в 3 мес

Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, Сa.)

1 раз в год (при отсутствии изменений)

Общий анализ крови

1 раз в год

Общий анализ мочи

1 раз в год

Микроальбуминурия

2 раза в год с момента диагностики диабета

Контроль АД

При каждом посещении врача

Консультация кардиолога

1 раз в год

Осмотр ног

1 раз в год

Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком)

При каждом посещении врача

ЭКГ

1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям — чаще

Консультация невропатолога

1 раз в год с момента диагностики диабета

При выявлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопpoc о частоте обследований решается индивидуально.

7.4. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА:

выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулино-терапию;

• прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);

• прогрессирование сосудистых осложнений;

• необходимость обучения больного в "школе сахарного диабета" — госпитализация в дневной стационар.

8. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

8.1. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА - АБСОЛЮТНАЯ ИЛИ ВЫРАЖЕННАЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

интеркуррентные заболевания:

• острые воспалительные процессы,

• обострения хронических заболеваний,

• инфекционные болезни;

нарушения режима лечения:

• пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе с дальными целями),

• ошибки в назначении или введении дозы инсулина,

• введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина,

• неисправности в системах введения инсулина (шприц-ручках);

недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы крови;

хирургические вмешательства и травмы;

беременность;

несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа;

неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно текущем сахарном диабете 2 типа;

хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и др.).

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина

Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек

Полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия)

Жажда

Слабость, адинамия

Головная боль

Отсутствие аппетита, тошнота, рвота

Сонливость

Запах ацетона в выдыхаемом воздухе

Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля

В 30 — 50% случаев — "абдоминальный синдром", т.е. клиника "острого живота" (боли в животе, частая рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики, возможен лейкоцитоз и повышение активности амилазы)

Общий клинический анализ крови

Лейкоцитоз (не всегда указывает на инфекцию)

Общий анализ мочи

Глюкозурия

Кетонурия

Протеинурия (непостоянно)

Биохимический анализ крови

Гиперкетонемия

Повышение азота мочевины (непостоянно)

Повышение креатинина (непостоянно; возможны артефакты вследствие перекрестного реагирования с кетоновыми телами при использовании некоторых лабораторных методов)

Уровень Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен

Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен

 

Кислотно-щелочное состояние (КЩС)

Декомпенсированный метаболический ацидоз

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты лечения - устранение инсулиновой недостаточности, борьба с дегидратацией и гиповолемией, восстановление электролитного баланса и КЩС, лечение сопутствующих заболеваний.

На догоспитальном этапе или в приемном отделении

1. Анализ глюкозы крови.

2. Анализ мочи на ацетон.

3. Инсулин короткого действия 20 ед. в/м.

4. 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии Лабораторный контроль

1. Экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час до снижения гликемии до 13—14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.

2. Анализ мочи на ацетон (при возможности — кетоновые тела в сыворотке) — 2 в сутки в первые 2 сут, затем 1 раз в сутки.

3. Общий анализ крови и мочи - исходно, затем 1 раз в 2 — 3 сут.

4. Натрий, калий в плазме — 2 раза в сутки.

5. Креатинин сыворотки — исходно, затем 1 раз в 3 сут.

6. Газоанализ и рН капиллярной крови — 1 — 2 раза в сутки до нормализации КЩС

7. Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.

Регидратация

• 0,9% раствор хлорида натрия (при уровне Л/а плазмы < 150 мэкв/л).

• 0,45% раствор хлорида натрия — гипотонический (при уровне Л/а плазмы — 150 мэкв/л).

• При гликемии ниже 14 ммоль/л — 5—10% раствор глюкозы (предпочтительно 10%), возможно вместе с физ. раствором.

• Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии — систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм вод. ст.).

Скорость регидратации : 1-й час — 1000 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час — по 500 мл физ. раствора; последующие часы — по 300 — 500 мл физ. раствора.

Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 — 1000 мл.

Приготовление раствора  инсулина для одномоментного в/в введения: в "резинку" инфузионной системы. Необходимое количество инсулина короткого действия набрать в инсулиновый шприц и дополнить до 1 мл 0,9% раствором хлорида натрия; вводить в течение1 мин.

• В последующие часы (пока гликемия не снизится до 14 ммоль/л) - инсулин короткого действия по 4 - 8 ед. в час (в среднем, 6) в/в непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или 1 раз в час в "резинку" инфузионной системы.

Инсулинотерапия - режим малых доз

• В 1-й час — 10 — 14 ед. инсулина короткого действия в/в струйно.

 

Приготовление раствора инсулина для перфузора. 50 ед. инсулина короткого действия 2 мл 20% сывороточного альбумина человека; довести общий объем смеси до 50 мл с помощью 0,9% раствора хлорида натрия.

Приготовление раствора для в/в капельного введения инсулина (менее преддочтительно, чем использование перфузора или введение "в резинку", см. ниже). На каждые 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия - 10 ед. инсулина короткого действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека (инфузия со скоростью 40-80 мл в час, что не совпадает со скоростью инфузии жидкости для регидратации и требует установки отдельной в/в системы).

При отсутствии 20% сывороточного альбумина человека сорбция инсулина на (стекле и пластике во флаконе и инфузионных системах составляет от 10% до 50%, что затрудняет контроль и коррекцию введенной дозы. Следовательно, при невозможности использовать 20% альбумин человека введение инсулина лучше осуществлять в "резинку" инфузионной системы, как указано выше.

Если через 2 — 3 ч после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, юе увеличить дозу инсулина в последующий час.

Скорость снижения гликемии — не более 5,5 ммоль/л в час и не ниже 13—14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении — опасность синдрома ос-ютического дисбаланса и отека мозга).

При гликемии ниже 14 ммоль/л — по 3 — 4 ед. инсулина короткого действия в/в в "рединку" на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы).

Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно из-за ухудшения всасывания (нарушение микроциркуляции).

Внутримышечное введение инсулина может применяться при невозможное! проведения внутривенной инсулинотерапии по следующей схеме:

• начальная доза — 20 ед. инсулина короткого действия в/м;

• последующее введение — по 6 ед. инсулина короткого действия 1 раз в час.

• После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10—12 ммоль/л, нормг зации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД — перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4 — 5 ч, дозы — в зависимости от уровня гликемии). В дополнение к инсулину короткого действия возможно введение фонового (пролонгированного инсулина) в дозах 10— 12 ед. 2 раза в сутки с первого, после перевода на подкожную инсулинотерапию.

Восстановление электролитных нарушений

Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии, в/в капельное введение паратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии из расчета:

К+ ПЛАЗМЫ, МЭКВ/Л

СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ KCL, г/ч

при рН<7,1

при рН>7,1

без учета рН, округленно

<3

3

1,8

3

3-3,9

1,8

1,2

2

4-4,9

1,2

1,0

1,5

5-5,9

1,0

0,5

1,0

>6

Препараты калия не вводить


Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в капельное введение препаратов калия начинают не позднее, чем через 2 ч после начала инсулинотерапии под контролем ЭКГ и диуреза.

Коррекция метаболического ацидоза

Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия.

Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены значением рН крови менее 7,0 или уровнем стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Без определения рН (КЩС) введение бикарбоната противопоказано.

Питание пациента после выведения из кетоацидотической комы

После улучшения состояния пациента, восстановления сознания, способности глотать — при отсутствии тошноты и рвоты — показано дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов, умеренным количеством белков (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением инсулина короткого действия в дозе 4 — 8 на прием пищи. Через 1—2 сут после начала приема пищи — при отсутствии обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта — больной может быть переведен на обычное питание (стол 9).

8.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

состояния, вызывающие дегидратацию:

• рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите),

• применение диуретиков,

• нарушение концентрационной функции почек,

• кровотечения,

• ожоги,

• сопутствующий несахарный диабет,

•неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде);

состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность:

• интеркуррентные заболевания,

• хирургические вмешательства и травмы,

• хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и др.),

• терапия аналогами соматостатина (октреотид);

пожилой возраст.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина

• Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек

• Выраженная полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия)

• Выраженная жажда

• Слабость, адинамия

• Сниженный тургор кожи

• Мягкость глазных яблок при пальпации

• Сонливость

• Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует

• Дыхание Куссмауля отсутствует

• Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги и т.д.), не редко доминирующая в клинической картине и исчезающая после устранения гиперос молярности. Крайне важен диффе ренциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ

 

Биохимический анализ крови

• Выраженная гипергликемия (как правило, выше 30 ммоль/л)

• Отсутствие кетонемии

• Нормальные показатели КЩС

• Гипернатриемия

Расчет осмолярности плазмы

Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = 2 х [Na+ (мэкв/л) + ' К+ (мэкв/л)] + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 общий белок (г/л) Показатели мочевины и общего белка можно не учитывать (сокращенная формула) Норма: 285 — 300 мсмоль/л ;

Анализ мочи

• Массивная глюкозурия 1

• Ацетонурии нет

ЛЕЧЕНИЕ

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ - БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЕЙ, УСТРАН1 НИЕ ИНСУЛИНОВОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА, ЛЕЧ1 НИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Регидратация

• При уровне Na+ > 165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, peгидратацию начинают с 2% раствора глюкозы.

• При уровне Na+ 145— 165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия.

• При снижении уровня Na+ до значений <145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% раствором хлорида натрия.

Скорость регидратации : 1-й час — 1000—1500 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час — по 500— 1000 мл физ. раствора; последующие часы — по 250 — 500 мл физ. раствора.

Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 —1000 мл.

Инсулинотерапия

Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической кои но, учитывая высокую чувствительность к инсулину при данном виде комы, имеет следующие особенности:

• в начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых доз (около 2 ед. инсулина короткого действия в час в/в в "резинку" инфузионной системы);

• если через 4 — 5 ч с начала инфузионной терапии после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы

• при одновременном начале регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6 — 8 и более единиц в возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необратимого отека легких и отека мозга! Оптимальная скорость снижения осмолярности — не более 10 мсмоль/ч.

Восстановление дефицита калия

Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме.

Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперосмолярного остояния, лабороторный контроль при обоих типах ком проводится одинаково, а расчёт осмолярности плазмы осуществляется в каждом случае индивидуально.

8.3. ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА И ЛАКТАЦИДОЗ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛАКТАЦИДОЗА

Лактацидоз, связанный с тканевой гипоксией

Лактацидоз, не связанный с тканевой гипоксией

Тип А

ТипВ1

ТипВ2

ТипВЗ

Кардиогенный шок

Резко и длительно декомпенсированный сахарный диабет

Бигуаниды

Гликогеноз 1 типа (болезнь Гирке — дефицит Г6ФДГ)

Эндотоксический, гипо-волемический шок, отравление угарным газом

Нарушение функции почек или печени

Парентеральное введение фруктозы, сорбита, ксилита в больших количествах

Метилмалоновая ацидемия

Анемия

Злокачественные новообразования

Салицилаты

 

 

Феохромоцитома

Гемобластозы

Метанол Этанол

 

 

Эпилепсия

Инфекционные заболевания

Цианиды

 

 


ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ:

• повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза);

• снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем);

• одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств);

• тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии [фолиево-, Вп- и железодефицитные]);

• сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый выраженные поздние осложнения диабета, возраст >65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные злокачественные новообразования);

• беременность.

 

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина

• Стойкие боли в мышцах, не купирующиеся приемом анальгетиков

• Боли в сердце, не купирующиеся приемом антиангинальных препаратов

• Боли в животе

• Слабость, адинамия

• Головная боль

• Тошнота, рвота

• Артериальная гипотония

• Сонливость, переходящая в состояние оглушенности, с пора и комы

• Одышка, впоследствии — дыхание Куссмауля

Биохимический анализ крови и КЩС

• Гиперлактатемия

• Декомпенсированный метаболический ацидоз

• "Анионный разрыв": Na+ - l- + НСО3-,) >16 мэкв/л, а НСО3- <18 мэкв/л.


ЛЕЧЕНИЕ

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ - УМЕНЬШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ЛАКТАТ/ УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА ЛАКТАТА И БИГУАНИДОВ (если применялись), БОРЬБА С ШОКОМ  ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЩС, УСТРАНЕНИЕ ПРОВОЦИРУЮЩЕГО ФАКТОРА.

Уменьшение продукции лактата

Осуществляется введением инсулина короткого действия по 2 — 5 ед. в час в/в в "резинку" инфузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по 100-250 мл в час.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)

Единственное эффективное мероприятие — гемодиализ.

Восстановление КЩС

Проводится двумя путями:

• искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2;

• введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах (не более 50 мл 8,5% раствора бикарбоната натрия однократно) — в связи с опасное парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата).

Борьба с шоком и гиповолемией

Проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров.

8.4. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА И ГИПОГЛИКЕМИИ

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА -

избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

• нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов);

• передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в том числе с суицидальной целью;

• прием алкоголя;

• физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии);

• нарушение функции печени и почек;

• отсутствие при себе легкоусваеваемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина

• Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность

• Нейроглюкопенические симптомы: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома

Анализ крови

Гликемия ниже 2,8 ммоль/л (при коме — как правило, ниже 2,2 ммоль/л)

ЛЕЧЕНИЕ

Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи)

Прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1 — 2 ХЕ: сахар (4 — 5 кусков, лучше растворить в чае) или мед, или варенье (1 — 1,5 стол, ложки), или 2001 сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 4 — 5 больших таблеток глюкозы ковка из 10 таблеток по 3 г в виде "конфеты"), или 2-шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инс лином продленного действия, то дополнительно ст 1—2 ХЕ медленноусваяемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол, ложки каши и т.д.)

Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но требующая помощи другого лица)

• До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!)

• В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл — до полного восстановления сознания

• Альтернатива — п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственнике больного)

• Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начать в/в капельное введение 5—10% раствора глюкозы и доставить больного в стационар

• Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введение 5—10% раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии

9. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

• диабетическая ретинопатия;

• диабетическая нефропатия.

9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Диабетическая ретинопатия (ДР) — это микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящаяк полной потере зрения.

Классификация ДР (формулировка диагноза):

Стадия ДР

Характеристика изменений сосудов сетчатки

1. Непролиферативная

• Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты

• Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная)

2. Препролиферативная

Мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии

3. Пролиферативная

Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния


Осложнения пролиферативной стадии ДР:

тракционная отслойка сетчатки;

рубеоз радужки;

вторичная глаукома.

Диагностика ДР

Офтальмологические методы диагностики ДР

Обязательные

Дополнительные

1. Определение остроты зрения

2. Измерение внутриглазного давления

3. Прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке

4. Биомикроскопия хрусталика .и стекловидного тела с помощью щелевой лампы

1. Фотографирование сосудов глазного дна

2. Флюоресцентная ангиография

3. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике

4. Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки

Скрининг ДР

МЕРОПРИЯТИЯ В ГРУППАХ РИСКА

КТО ВЫПОЛНЯЕТ

Обязательные методы исследования

Офтальмолог

Определение клинической формы ретинопатии

Офтальмолог

Выбор специфического метода лечения

Офтальмолог


Частота осмотра офтальмологом в зависимости от стадии ДР

Стадия ДР

Частота осмотра 1

ДРнет

1 раз в год 1

Непролиферативная ДР без макулопатии

2 раза в год

Непролиферативная АР с макулопатией

3 раза в год

Препролиферативная ДР

3 — 4 раза в год

Пролиферативная ДР

Немедленно при выявлении, затем 3 — 4 раза в год

ДР любой стадии во время беременности

1 раз в триместр


Лечение ДР

1. Компенсация углеводного обмена (НbА1с ≤7,0%).

2. Лазерная фотокоагуляция (локальная, фокальная, панретинальная).

3. Криокоагуляция (трансконъюнктивальная или транссклеральная).

4. Витрэктомия.

Показания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог)

Стадия ДР

Изменения на глазном дне

Методика

Срок проведения от момента диагностики ДР

Непролифе-ративная

Расширение капилляров, выраженная извитость мелких сосудов в парамакулярной области; наличие твердых экссудатов, отек сетчатки; макулопатия

Локальная и/или фокальная

Не более 2 мес; при макулопатии— срочно или в течение нескольких недель

Препроли-феративная

Множество ретинальных геморрагии, множество микроаневризм в парамакулярной области, микроаневризмы в других участках; извитость сосудов, неравномерное расширение вен с перетяжками; мягкие экссудаты

Фокальная и/или панретиналь-ная

Немедленно или в течение нескольких недель

Пролифера-тивная

Рост новообразованных сосудов в плоскости сетчатки; начальный фиброз без тракции сетчатки; ретинальные, преретинальные кровоизлияния

Панретиналь-ная

Немедленно или в течение нескольких недель


Противопоказания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог):

• помутнение преломляющих сред (катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы);

• тракционная отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка сетчатки;

• выраженный фиброз;

• ригидный зрачок (не расширяющийся при воздействии мидриатических средств).

Относительные противопоказания: артериальная гипертензия, болезни крови.

Показания к криокоагуляции (определяет офтальмолог):

интравитреальное шватрообразование;

отслойка сетчатки;

рецидивирующий увеит;

гемофтальм.

Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог):

• частые кровоизлияния — преретинальные и в стекловидное тело;

• прогрессирование роста новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в плоскости сетчатки, прорастание их в стекловидное тело после панретинальной коагуляции;

• грубые пролиферативные изменения с витреоретинальными тяжами и обширным ростом новообразованных сосудов;

• помутнение преломляющих сред, ригидный зрачок, рубеоз радужки, повышение внутриглазного давления;

• обширная экссудативная отслойка сетчатки.

Применение ангиопротекторов при ДР малоэффективно и не рекомендуется.

Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное условие! профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета!

9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Диабетическая нефропатия (ДН) — это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Классификация ДН (формулировки диагноза)

Стадия микроальбуминурии.

Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек.

Стадия хронической почечной недостаточности.

Диагностика ДН (обязательные методы исследования)

• Исследование микроальбуминурии (МАУ).

• Исследование протеинурии (в общеклиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки).

• Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты).

• Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови.

• Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Методы исследования микроальбуминурии:

• тест-полосками "Микраль-тест" (фирмы "Хоффман ля Рош");

• иммунохимические методы (фирм "Хоффман ля Рош", "Коне" и др.

• прибор "DCA—2000+ " (фирмы "Байер").

Диагностические показатели альбуминурии

 

Альбуминурия

Концентрация альбумина в моче, мг/л

Соотношение альбумин/ креатинин мочи,

МГ/ММОЛЬ

В утренней порции, мкг/мин

За сутки, мг

Нормоальбуминурия

<20

<30

<20

<2,5 (мужчины) <3,5 (женщины)

Микроальбуминурия

20-200

30-300

20-200

2,5-25,0 (муж.) 3,5-25,0 (жен.)

Протеинурия

>200

>300

>200

>25


Методы исследования скорости клубочковой фильтрации:

• проба Реберга — Тареева — по клиренсу эндогенного креатинина за сутки (норма 80-120 мл/мин);

• расчетный метод по формуле Кокрофта — Голта:

• для мужчин (норма 100—150 мл/мин)

1,23 [(140 - возраст (годы)) масса тела (кг)]

СКФ = --------------------------------------------------------------------------------

креатинин крови (мкмоль/л)

• для женщин (норма 85—130 мл/мин)

1,05 [(140 - возраст (годы)) масса тела (кг)]

СКФ = --------------------------------------------------------------------------------

креатинин крови (мкмоль/л)

Группы риска развития ДН (нуждающиеся в проведении ежегодного скрининга на наличие МАУ)

КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ

НАЧАЛО СКРИНИРОВАНИЯ

Больные С Д 1 , заболевшие в постпубертатном возрасте

Спустя 5 лет с дебюта диабета

Дольные СД 1 , заболевшие в раннем детском возрасте

Ежегодно с возраста 10—12 лет

Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте

Сразу при постановке диагноза

Больные СД 2

Сразу при постановке диагноза


Скрининг ДН

МЕРОПРИЯТИЯ В ГРУППАХ РИСКА

КТО ВЫПОЛНЯЕТ

Обязательные методы исследования

Эндокринолог-диабетолог

Определение клинической формы нефропатии

Эндокринолог-диабетолог

Выбор специфического метода лечения

Стадия микроальбуминурии

Стадия протеинурии

Стадия ХПН:

• консервативная

• терминальная

 

Эндокринолог-диабетолог

Эндокринолог-диабетолог

 

Эндокринолог + нефролог

Нефролог


Последовательность скрининга ДН

Необходимые исследования у больных СД в зависимости от стадии диабетической нефропатии

СТАДИЯ НЕФРОПАТИИ

МОНИТОРИРОВАНИЕ

ЧАСТОТА ИССЛЕДОВАНИИ

 

 

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ

 

 

 

 

• НbА1с

1 раз в 3 мес

• Альбуминурия

1 раз в год

• Уровень АД

1 раз в месяц (при норм, значении)

• Креатинин и мочевина сыворотки

1 раз в год

• Липиды сыворотки

1 раз в год (при норм, значении)

• ЭКГ ( + нагруз. тесты при необходимости)

1 раз в год

• Глазное дно

Рекомендации окулиста

 

 

ПРОТЕИНУРИЯ

 

 

• НbА1с

1 раз в 3 мес

• Уровень АД

Регулярно

• Протеинурия

1 раз в 6 мес

• О. белок/альбумин сыворотки

1 раз в 6 мес

• Креатинин и мочевина сыворотки

1 раз в 3 — 6 мес

• СКФ

1 раз в 6— 12 мес

• Липиды сыворотки

1 раз в 6 мес

• ЭКГ, ЭХОКГ

Рекомендации кардиолога

• Глазное дно

Рекомендации окулиста

• Исследование автономной и сенсорной нейропатии

Рекомендации невропатолога

 

 

 

ХПН

 

 

• НbА1с

1 раз в 3 мес

• Уровень АД

Ежедневно

• Протеинурия

1 раз в месяц

• СКФ

1 раз в месяц

• Креатинин и мочевина сыворотки

1 раз в месяц

• Калий сыворотки

1 раз в месяц

• Липиды сыворотки

1 раз в 3 мес

• ЭКГ

Рекомендации кардиолога

• Общий Нb крови

1 раз в месяц

• Глазное дно

Рекомендации окулиста

Лечение ДН

СТАДИЯ ДН

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Стадия микроальбуминурии

• Оптимальная компенсация углеводного обмена (НbА1с <7,0 %)

• Применение ингибиторов АПФ в субпрессорных дозах  при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах — при  АД > 130/85 мм рт.ст.

• Коррекция дислипидемии (если она есть)

• Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела)

Стадия протеинурии

• Оптимальная компенсация углеводного обмена (НbА1с <7,0 %)

• Поддержание АД на уровне 120 — 130/75 — 80 мм рт.ст.; препараты первого ряда выбора — ингибиторы АПФ

• Коррекция дислипидемии (если есть)

• Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка/кг МТ)

Стадия ХПН

• Консервативная

• Компенсация углеводного обмена (НbА1с <7,0 %)

• Поддержание АД на уровне 120 — 1 30/75 — 80 мм рт.ст. ; препараты первого ряда выбора — ингибиторы АПФ (при уровне креатинина крови более 300 мкмоль/л — с осторожностью) ; рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия ингибиторы АПФ + петлевые диуретики + антагонисты кальция + селективные $ -блокаторы + препараты центрального действия)

• Ограничение животного белка до 0,6 г/кг МТ

• Лечение почечной анемии (эритропоэтин)

• Коррекция гиперкалиемии

• Коррекция фосфорно-кальциевого обмена

• Энтеросорбция

• Терминальная

• Гемодиализ

• Перитонеальный диализ

• Трансплантация почки


Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у больных сдиабетической нефропатией на стадии протеинурии и начальной стадией ХПН(креатинин сыворотки крови — до 250 мкмоль/л):

гликвидон (Глюренорм);

гликлазид (Диабетон, Диабетон MB);

репаглинид ( Новонорм);

акарбоза (Глюкобай)

инсулины.

Показания к проведению диализа при сахарном диабете:

СКФ менее 15 мл/мин;

уровенькреатинина в сыворотке крови > 600 мкмоль/л.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМОДИАЛИЗ

ПРЕИМУЩЕСТВА

НЕДОСТАТКИ

• Аппаратный метод очищения крови, производимый 3 раза в неделю (не ежедневно)

• Регулярность наблюдения медперсоналом (3 раза в неделю)

• Доступен для больных, потерявших зрение (не способных к самообслуживанию)

• Сложность в обеспечении сосудистого доступа (вследствие хрупкости поврежденных сосудов)

• Усугубление гемодинамических нарушений

• Сложность в управлении системным артериальным давлением

• Быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии

• Прогрессирование ретинопатии

• Постоянная прикрепленность к стационару

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

ПРЕИМУЩЕСТВА

НЕДОСТАТКИ

• Не требует стационарного лечения (приспособлен к домашним условиям)

• Обеспечивает более стабильные показатели системной и почечной гемодинамики

• Обеспечивает высокий клиренс токсических средних молекул

• Позволяет вводить инсулин интрапери-тонеально (что обеспечивает лучший метаболический контроль)

• Не требует обеспечения сосудистого доступа

• В 2 — 3 раза дешевле гемодиализа

• Ежедневность процедур (4 — 5 раз в сутки)

• Невозможность самостоятельного выполнения процедур при потере зрения

• Опасность развития рецидивирующего перитонита

• Прогрессирование ретинопатии

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

ПРЕИМУЩЕСТВА

НЕДОСТАТКИ

• Полное излечение от почечной недостаточности на период функционирования трансплантата

• Стабилизация ретинопатии

• Обратное развития полинейропатии

• Лучшая реабилитация

• Лучшая выживаемость

• Необходимость оперативного вмешательства

• Риск отторжения трансплантата

• Трудность обеспечения метаболического контроля при приеме стероидных препаратов

• Высокий риск инфекционных осложнений вследствие приема цитостатиков

• Повторное развитие диабетического гломерулосклероза в трансплантированной почке

Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное условие! профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета!

10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

• ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность (как осложнение ИБС);

• цереброваскулярные заболевания;

• периферические ангиопатии.

10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Представляет собой нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных сосудов.

Клиническая классификация ИБС

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

Стенокардия:

• стенокардия напряжения I, II, III, IV функциональных классов;

• спонтанная стенокардия (вариантная, стенокардия Принцметала). Инфаркт миокарда:

• крупноочаговый (трансмуральный) ;

• мелкоочаговый (нетрансмуральный инфаркт, возможный инфаркт, инфаркт без зубца О, субэндокардиальный инфаркт). Постинфарктный кардиосклероз. Нарушения сердечного ритма. Сердечная недостаточность.

Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом

ОБЩИЕ ДЛЯ ВСЕЙ ПОПУЛЯЦИИ

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ДЛЯ ДИАБЕТА

Артериальная гипертония

Ожирение

Гиперлипидемия

Гиперкоагуляция

Гипертрофия левого желудочка

Курение

Злоупотребление алкоголем

Менопауза

Малоподвижный образ жизни

Наследственная отягощенность по ИБС

• Гипергликемия

• Гиперинсулинемия

• Инсулинорезистентность

• Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

 

Диагностика ИБС

Обязательные методы обследования:

• электрокардиография (ЭКГ) в покое и после физической нагрузки;

• рентгеноскопия грудной клетки (размеры сердца).

Дополнительные методы (в условиях кардиологического или оснащенного необходимым оборудованием стационара):

• холтеровское мониторирование ЭКГ;

• велоэргометрическая проба;

• эхокардиография;

• стресс-эхокардиография;

• рентгеноангиографические методы исследования:

- коронарная ангиография,

- левожелудочковая ангиография (вентрикулография);

• радионуклидные методы исследования:

- сцинтиграфия миокарда с 201Т1,

- радионуклидная вентрикулография,

- сцинтиграфия миокарда 99мТс-пирофосфатом.

Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом:

одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин;

высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта миокарда;

высокий риск "внезапной смерти";

высокая частота развития постинфарктных осложнений:

• кардиогенного шока,

• застойной сердечной недостаточности, ш нарушений сердечного ритма.

Скрининг ИБС у больных СД

МЕРОПРИЯТИЯ В ГРУППАХ РИСКА

КТО ВЫПОЛНЯЕТ

Обязательные методы исследования

По назначению эндокринолога-диабетолога, кардиолога

Дополнительные методы исследования

По назначению кардиолога

Определение клинической формы ИБС

Кардиолог

Коррекция факторов риска:

• артериальной гипертонии

• гиперлипидемии

• ожирения

 

Эндокринолог-диабетолог, кардиолог

Эндокринолог-диабетолог, кардиолог

Эндокринолог-диабетолог

Специфическое лечение ИБС (нитропрепараты, тромболитики и др.)

Кардиолог


Профилактика ИБС

Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ-ДИАБЕТОЛОГ!

Профилактика заключается в устранении факторов риска и сводится к следующему:

здоровый образ жизни:

• прекращение курения,

• оптимальный режим физических нагрузок;

коррекция АД (цель — АД < 130/80 мм рт.ст.);

коррекция дислипидемии;

ацетилсалициловая кислота (100 — 300 мг/сут), при длительном применении —аспирин-кардио в специальной защитной оболочке;

• снижение веса.

Лечение ИБС

Антиангинальные препараты:

• нитраты и нитроподобные средства;

$-адреноблокаторы;

• АПФ-ингибиторы;

• антагонисты кальция.

Гиполипидемические препараты.

Ацетилсалициловая кислота (100 — 300 мг/сут), при длительном применении — аспирин-кардио в специальной защитной оболочке;

Тактику лечения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом необходимо согласовать с кардиологом.

При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется хирургическое лечение ИБС.

Течение ИБС у больных сахарным диабетом часто осложняется развитием сердечной недостаточности.

10.2. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Представляет собой клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированной дисфункцией миокарда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (Нью-Йоркская ассоциация сердца - NYHA)

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

I

Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности

Бессимптомная дисфункция левого желудочка

II

Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности

Лёгкая сердечная недостаточность

III

Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности

Средней степени тяжести сердечная недостаточность

IV

Больные с заболеванием сердца, у которых даже минимальные физические нагрузки вызывают дискомфорт

Тяжёлая сердечная недостаточность


ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

ИБС

пороки сердца;

гипертоническая болезнь;

миокардиты;

другие заболевания сердца.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина

Одышка, тахикардия, приступы удушья в ночное время, отеки, влажные хрипы в легких, набухшие шейные вены

Эхокардиография

Оценка размеров полости левого желудочка и его функции (определение сердечного выброса)

Рентгенография

Диагностика венозной гипертензии, отёка лёгких, кардиомегалии

ЭКГ

Возможные изменения при СН: 

• блокада левой ножки пучка Гиса, изменения сегмента ST—T и признаки перегрузки левого предсердия;

• патологический зубец Q, указывающий на перенесённый инфаркт миокарда, и изменения сегмента ST—T, указывающие на ИБС;

• признаки гипертрофии левого желудочка и инверсия зубца Т, указывающие на аортальный стеноз и гипертоническое сердце;

• аритмии;

• отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка, указывающие на дисфункцию правого желудочка


ЛЕЧЕНИЕ Тактика лечения определяется кардиологом!

Препараты выбора:

• АПФ-ингибиторы;

• диуретики;

• бета-блокаторы;

• сердечные гликозиды в малых дозах (до 0,25 мг/сут);

• альдактон в малых дозах (до 50 мг/сут).

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. Обязательное назначение АПФ-ингибиторов и диуретиков

2. Если, несмотря на применение АПФ-ингибиторов и диуретиков, симптоматика сохраняется, можно добавить сердечные гликозиды в малых дозах

3. Решить вопрос о назначении $-блокаторов и антиаритмических препаратов

10.3. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Это нарушение кровоснабжения головного мозга вследствие повреждения сосудов головного мозга (бассейна сонных и вертебральных артерий).

Классификация

Инсульт:

• ишемический;

• геморрагический :

- кровоизлияние в мозг,

- субарахноидальное кровоизлияние.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Деменция.

Характеристика цереброваскулярных заболеваний

Инсульт ишемический

Закупорка сосуда мозга тромбом или эмболом

Инсульт геморрагический

Кровоизлияние из сосуда мозга (чаще вследствие гипертонического криза)

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Временное нарушение кровоснабжения мозга, не приводящее к необратимым изменениям ткани мозга (симптоматика исчезает через 24 ч)

Деменция

Выраженное нарушение памяти и интеллектуальных способностей вследствие повторяющихся ишемических инсультов (преходящих нарушений мозгового кровообращения)


Факторы риска цереброваскулярных заболеваний

ОБЩИЕ ДЛЯ ВСЕЙ ПОПУЛЯЦИИ

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ДЛЯ ДИАБЕТА

• Артериальная гипертония

• Ожирение

• Гиперлипидемия

• Гиперкоагуляция

• Курение

• Злоупотребление алкоголем

• Менопауза

• Малоподвижный образ жизни

• Наследственная предрасположенность

• Гипергликемия

• Гиперинсулинемия

• Инсулинорезистентность

• Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

 

ДИАГНОСТИКА (проводится невропатологом)

• Выявление характерной неврологической симптоматики (онемение, парезы, параличи, нарушения речи).

• Выявление очаговых менингеальных симптомов.

• Эхоэнцефалография.

• Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга.

• Компьютерная томография или ядерномагнитнорезонансная томография.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ-ДИАБЕТОЛОГ!

Профилактика заключается в устранении факторов риска и сводится к следующему:

• коррекция АД ( цель — < 130/80 мм рт.ст.);

• коррекция дислипидемии;

• ацетилсалициловая кислота (100 — 300 мг/сут) при риске ишемического инсульта;

• снижение веса;

• здоровый образ жизни (прекращение курения, режим физических нагрузок).

ЛЕЧЕНИЕ

проводится в специализированном неврологическом стационаре.

10.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Представляют собой хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ по локализации окклюзии

ТИП ОККЛЮЗИИ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИИ

• Тазовый

Аорта, подвздошные артерии

• Бедренный

Бедренные и подколенные артерии

• Периферический

Артерии голени и стопы


КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ окклюзионных заболеваний сосудов

СТАДИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА СТАДИИ

I - бессимптомная

Боли отсутствуют

II - боли при нагрузке

Перемежающаяся хромота (степень определяется дистанцией в метрах, которую больной может пройти без болей)

III — боли в покое

Боль постоянная

IV— трофические нарушения

Некрозы, гангрена


ФАКТОРЫ РИСКА окклюзионных заболеваний сосудов

ОБЩИЕ ДЛЯ ВСЕЙ ПОПУЛЯЦИИ

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ДЛЯ ДИАБЕТА

• Курение

• Артериальная гипертония

• Ожирение

• Гиперлипидемия

• Гиперкоагуляция

• Злоупотребление алкоголем

• Менопауза

• Малоподвижный образ жизни

• Наследственная предрасположенность

• Гипергликемия

• Гиперинсулинемия

• Инсулинорезистентность

• Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

 

ДИАГНОСТИКА окклюзионных поражений сосудов

МЕТОД

ХАРАКТЕРИСТИКА

Отсутствие пульсации

При стенозе >90% просвета сосуда

Систолический шум в проекции сосуда

При стенозе >75% просвета сосуда

Допплерография (лодыжечно-плечевой индекс < 0,8)

Соотношение АД систол, в артерии стопы к АД систол, в плечевой артерии

Ангиография сосудов нижних конечностей

В условиях хирургического стационара

Дуплексное и триплексное УЗ-сканирова-ние артерий нижних конечностей

При наличии соответствующего технического оснащения


Характеристика пульсации

тип окклюзии

ОТСУТСТВИЕ ПУЛЬСАЦИИ

БОЛЬ

Тазовый

От паховой области

В бедре

Бедренный

От подколенной артерии

В икре

Периферический

Артерии стопы

В подошве


КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ (риск развития некроза) -при лодыжечно-плечевом индексе <0,5

ПРОФИЛАКТИКА окклюзионных поражений сосудов

Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ-ДИАБЕТОЛОГ!

Профилактика заключается в устранении факторов риска и сводится к следующему:

прекращение курения;

оптимальный режим физических нагрузок;

коррекция АД (цель — АД < 130/80 мм рт.ст.);

коррекция дислипидемии;

ацетатилсалициловая кислота (100 — 300 мг/сут); при длительном применении рекомендуется аспирин-кардио в специальной защитной оболочке;

снижение веса.

ЛЕЧЕНИЕ окклюзионных поражений сосудов

КОНСЕРВАТИВНОЕ (при некритическом стенозе)

• Ходьба 1 — 2 ч в день для развития коллатеральное кровотока (при болях в покое — противопоказано)

• Аспирин ( 1 00 — 300 мг/сут)

• Вазапростан (в/в или в/а)

• Антикоагулянты (при необходимости)

• Фибринолитики (локальный по катетеру тромбо-лизис) в сроки:

• бедро — до 2 мес,

• голень — до 1 мес,

• стопа — несколько дней после тромбоза

ХИРУРГИЧЕСКОЕ (при критическом стенозе)

• Реваскуляризация

• Ампутация


11. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия представляет собой поражение нервной системы при сахарном диабете.

Классификация (формулировки диагноза)

Поражение центральной нервной системы:

• энцефалопатия;

• миелопатия

Поражение периферической нервной системы:

• диабетическая полинейропатия :

- сенсорная форма (симметричная, несимметричная ),

- моторная форма (симметричная, несимметричная),

- сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная);

• диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или спиномозговых нервов);

• автономная (вегетативная) нейропатия :

- кардиоваскулярная форма,

- гастроинтестинальная форма,

- урогенитальная форма,

- бессимптомная гипогликемия,

- другие.

Диагностика диабетической нейропатии

• Поражение центральной нервной системы диагностируется невропатологом с применением специальных методов обследования.

• Поражение периферической нервной системы диагностируется указанными ниже методами.

ФОРМА НЕЙРОПАТИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ

дополнительные (при возможности)

• СЕНСОРНАЯ

Нарушения чувствительности:

 

 

 

 

• вибрационной

Калиброванный камертон (значения менее 4/8 октавы шкалы на головке большого пальца стопы)

Биотензиометр

• температурной

Касание теплым/ холодным предметом

 

• болевой

Покалывание тупой стороной иглы

|

• тактильной

Касание монофила-ментом плантарной поверхности стопы

 

 

• проприоцептивной

Выявление сенси-тивной атаксии (неустойчивости в позе Ромберга)

 

 

• МОТОРНАЯ

Мышечная слабость, мышечная атрофия

Выявление снижения или отсутствия сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного)

Электронейромиография

• АВТОНОМНАЯ

• Кардиоваскулярная форма

• Выявление ортостатической гипотонии (снижения АД >. 30 мм рт.ст. при перемене положения "лежа" на положение "стоя") • Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе

• Суточное монитор рирование АД (отсут ствие ночного снижения АД) j

• Холтеровское мо ниторирование ЭК (разница между макс, и мин. ЧСС В течение суток

 

 

 

 

и замедления на выдохе • Проба Вальсаль-вы (отсутствие ускорения ЧСС при натуживании)

≤14 уд/мин) • ЭКГ при пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR1,2)

• Гастроинтестинальная форма (энтеропатия)

Диагностируется по клинике чередования поносов и запоров, гастропареза, дискинезии желчных путей

Гастроэнтерологи-ческое обследование

• Урогенитальная форма

Диагностируется по отсутствию позывов к мочеиспусканию, наличию эректиль-ной дисфункции, ретроградной эякуляции

Урологическое обследование

 

 

• Бессимптомная гипогликемия

Диагностируется по отсутствию клинических симптомов гипогликемии

 

 

Группы риска развития диабетической нейропатии:

больные СД 1 типа через 1 год после дебюта диабета;

больные СД 2 типа с момента диагностики диабета.

Скрининг диабетической нейропатии

МЕРОПРИЯТИЯ В ГРУППАХ РИСКА

КТО ВЫПОЛНЯЕТ

Обязательные методы исследования

Эндокринолог-диабетолог (невропатолог)

Определение клинической формы нейропатии

Эндокринолог-диабетолог (невропатолог)

Выбор специфического метода лечения

• Центральная форма

• Мононейропатия

• Периферической форма

• Автономная форма

Невропатолог

Невропатолог

Невропатолог (эндокринолог)

Специалисты (кардиолог, гастроэнте-ролог, уролог и др.)

 

Лечение диабетической нейропатии

Лечение нейропатии центральной формы:

• компенсация сахарного диабета (НbА1с <7,0 %);

• рекомендации невропатолога.

Лечение диабетической мононейропатии:

• компенсация сахарного диабета (НbА1с <7,0 %);

• рекомендации невропатолога.

Лечение диабетической полинейропатии:

• компенсация сахарного диабета (НbА1с <7,0 %);

• а-липоевая кислота 600 мг на 150,0 мл 0,9% NaCl в/в кап. — 3 нед (кроме выходных), затем "-липоевая кислота 600 мг утром per os перед едой — 2 мес, курс 2 раза в год;

• мильгамма 100 мг 1 др. 2 раза в сутки — 2 мес, курс 2 раза в год;

• при болевом синдроме мильгамма 0,2 мл ежедневно или через день 5—10 инъекций;

• симптоматическая терапия болевого синдрома и судорог (атидепрессанты, противосудорожные препараты);

• при необходимости — физиотерапевтические мероприятия: индуктотермия, магнитотерапия, массаж.

Лечение диабетической автономной нейропатии:

• компенсация сахарного диабета (НbА1с <7,0 %);

• рекомендации специалистов по органам и системам (кардиолога, гастроэнтеролога, уролога и др.)

Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета!

12. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стопы при СД, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, кожно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов.

Классификация (формулировки диагноза)

Нейропатическая форма:

• без остеоартропатии;

• диабетическая остеоартропатия — сустав Шарко.

Нейро-ишемическая форма.

Ишемическая форма.

Степень выраженности язвенного дефекта при синдроме диабетической стопы

СТЕПЕНЬ

ПРОЯВЛЕНИЯ

0

Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии

1

Поверхностная язва без признаков инфицирования

2

Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс костной ткани

3

Глубокая язва с образованием абсцесса при вовлечении в процесс костной ткани

4

Ограниченная гангрена (пальца или стопы)

5

Гангрена всей стопы


Диагностика синдрома диабетической стопы

Обязательные методы исследования:

сбор анамнеза;

осмотр ног;

оценка неврологического статуса;

оценка состояния артериального кровотока;

бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта.

Анамнез

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА

ИШЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА

Длительное течение диабета или/и наличие язв в анамнезе, ампутаций стоп, деформаций стоп, пальцев, ногтевых пластинок

Гипертония и/или дислипидемия или/и наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклеротическо-го поражения сосудов

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление курением


Осмотр ног

НЕИРОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА

ИШЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА

Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления

Цвет кожи — бледный или цианотич-ный, стопа атрофична, часто — трещины

Специфическая деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов, двусторонние отеки

Деформация пальцев, стопы носит не специфичный характер

Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон

Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует

Язвенные дефекты в точках избыточного нагрузочного давления, безболезненные

Акральные некрозы, резко болезненные

Характерно отсутствие субъективной симптоматики

Перемежающаяся хромота


Оценка неврологического статуса

См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.

Оценка состояния артериального кровотока

МЕТОДЫ

ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (в положении лежа)

Отношение АД систол, лодыжечной артерии (измеренное в подколенной области) к АД систол, плечевой артерии <1,0

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ПРИ ВОЗМОЖНОСТИ)

• Допплерография с измерением скорости артериального кровотока

Средняя скорость 5 — 6 см/с

• Рентгенконтрастная ангиография

Дефекты: контуров, наполнения. Усиление контрастирования

• Транскутанное измерение напряжения кислорода в тканях

ТO2 <40 мм рт.ст.


Бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта

производится с определением чувствительности антибиотикотерапии.

Факторы риска развития синдрома диабетической стопы:

дистальная полинейропатия на стадии клинических проявлений;

заболевания периферических сосудов любого генеза;

деформация стоп;

выраженное снижение зрения, полная слепота;

диабетическая нефропатия;

одинокое проживание пожилых пациентов;

злоупотребление алкоголем;

курение.

Скрининг синдрома диабетической стопы в группах риска

Обязательные методы обследования

â

Определение клинической формы синдрома диабетической стопы

â

Выбор метода лечения

При отсутствии факторов риска развития синдрома диабетической стопы — обследование 1 раз в год.

Лечение синдрома диабетической стопы

Лечение нейропатической формы СДС (осуществляется эндокринологом-диабетологом в специализированных отделениях (кабинетах) - "диабетическая стопа"):

• компенсация сахарного диабета (НbА1с <7,0 %);

• иммобилизация или разгрузка пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств;

• удаление участков гиперкератоза;

• антибиотикотерапия при инфицировании дефекта на стопе;

• местная обработка язвы с использованием антисептических растворов (хлоргекси-дин 0,05%, диоксидин 1%, 0,5%, 0,25%).

Повязки:

СТАДИЯ ОЧИЩЕНИЯ

СТАДИЯ ГРАНУЛЯЦИИ

СТАДИЯ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ

Актисорб, инадин, гид-рокол, сорбагол

Гидросорб, гидросорб плюс, атравман, бранолинд

Гидрофильм, биоклюзив


Лечение ишемической формы СДС

1. На этапе подготовки к хирургическому лечению:

компенсация сахарного диабета (НbА1с <7,0 %);

купирование явлений критической ишемии стопы:

• реополиглюкин 400,0 мл в/в кап.,

• курантил, трентал, фраксипарин (под контролем коагулограммы),

• вазапростан 60 мкг на 250 мл NaCl 0,9% в/в кап. — 21—28 дней;

сулодексид 600 ед./сут в/м — 14 — 21 день, затем 30 — 40 дней 250 ед. 2 раза в per os. Полный курс — 2 раза в год.

2. Реконструктивная операция на сосудах — в условиях хирургического стационара.!

Обязательно обучение больных методам самоконтроля гликемии и методам ухода стопами!

13. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Классификация артериальной гипертонии по уровню артериального давления (ВОЗ, 1999)

КАТЕГОРИЯ

АД систол., мм рт.ст.

АД диаст., мм рт.ст.

• Оптимальное АД

<120

<80

• Нормальное АД

120-129

80-84

• Пограничное АД

130-139

85-89

• Артериальная гипертония • Степень I (мягкая) • Степень II (умеренная) • Степень III (тяжелая)

140-159 160-179 >180

90-99 100-109 >110

• Изолированная систолическая гипертония • Пограничная систолическая

>140 140-149

<90 <90


МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Обязательные —разовое измерение АД по методу Короткова

• После не менее 5 мин отдыха пациента и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе или курения • В положении сидя с опорой спины, манжетка на уровне сердца • Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова приблизительно на 20 мм рт.ст.; скорость понижения — около 2 мм рт. ст. в секунду • Измерения не менее 3 раз с интервалом 2 мин; оценивают среднее значение всех измерений

Дополнительные —суточное монитори-рование АД

В норме - двухфазный ритм АД (ночное снижение). Суточный индекс (СИ) =

(дневное АД - ночное АД) 100%

----------------------------------------------------

дневное АД

Типы суточных кривых (в зависимости от величины СИ):

• "Диппер" - 10-20% - благоприятный прогноз;

• "Нон-диппер" — <10% - риск сердечно-сосудистых осложнений;

• "Найт-пикер" - <0 - риск сердечно-сосудистых осложнений;

• "Овер-диппер" — >20% — риск гипоперфузии сердца и головного мозга ночью


Целевое значение АД при сахарном диабете

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЗНАЧЕНИЕ АД

• Сахарный диабет (неосложненное течение)

< 130/80 мм рт.ст.

• Сахарный диабет и диабетическая нефропатия на стадии протеинурии или хронической почечной недостаточности

< 125/75 мм рт.ст.


АД > 130/80 мм рт.ст. в сочетании с сахарным диабетом несет в себе ВЫСОКИЙ РИСК развития сосудистых осложнений (нефропатии, ретинопатии, макроангиопатий) и требует обязательной медикаментозной коррекции.

Нефармакологические методы коррекции АД:

ограничение употребления поваренной соли до 3 г/ сут (пищу не солить!);

снижение массы тела (при ИМТ >25 кг/м2);

умеренное употребление алкоголя (не более 20 г/сут в пересчете на спирт).

Современные группы антигипертензивных препаратов

ГРУППА

ПРЕПАРАТЫ

ДИУРЕТИКИ:

• тиазидные

• петлевые

• тиазидоподобные

• калийсберегающие

Гидрохлортиазид (Гипотиазид)

Фуросемид, лазикс

Индапамид (Арифон)

Верошпирон, альдактон

$ - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ:

 

• неселективные

Пропранолол (Анаприлин), окспренолол (Тразикор), надолол (Коргард)

• кардиоселективные

Атенолол (Атенол), метопролол (Беталок, Эгилок) карведилол (Дилатренд), небиволол (Небилет)

" - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ:

Доксазин (Кардура, Тонокардин), празозин

АНТАГОНИСТЫ Ca продленного действия

 

• дигидропиридиновые

• недигидропиридиновые

Нифедипин (Адалат СЛ, Нифедипин ГИТС — Осмо-Адалат, Коринфар-ретард) , фелодипин (Плендил), амлодипин (Норваск), лацидипин (Лаципил) Верапамил (Изоптин SR), дилтиазем (Алтиазем РР)

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (АПФ)

Каптоприл (Капотен), эналаприл (Ренитек, Эднит, Энап), периндоприл (Престариум) , рамиприл (Три-таце), фосиноприл (Моноприл), квинаприл (Аккуп-ро), трандолаприл (Гоптен), лизиноприл (Диротон)

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Лосартан (Козаар), валсартан (Диован), ирбесартан (Апровель), телмисартан (Микардис, Прайтор)

ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ:

 

• агонисты "2-рецепторов

• агонисты I2-имидазолиновых рецепторов

Клонидин (Клофелин), метилдофа (Допегит) Моксонидин (Цинт, Физиотенз)


Сравнительная характеристика антигипертензивных препаратов в отношении их органопротективного эффекта при СД

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

КАРДИОПРОТЕКТИВНЫИ ЭФФЕКТ

НЕФРОПРОТЕКТИВНЫИ ЭФФЕКТ

Диуретики

+ + +

+ /-

$-адреноблокаторы

+ + +

+ +

"-адреноблокаторы

+ /-

+ /-

Антагонисты Са (дигидропи-ридины) продленного действия

+ + +

+ /-

Антагонисты Са (недигидро-пиридины) продленного действия

+ +

+ + +

Ингибиторы АПФ

+ + +

+ + +

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов

+ +

+ +

Препараты центрального действия

+ +

+ /-


Примечание. + + + — выраженный эффект; + + — умеренный эффект; +/- — эффект мало выражен (или не выражен).

Схема выбора антигипертензивной терапии у больных СД

Примечание. - ХПН - хроническая почечная недостаточность.

14. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета, несет в себе риск для здоровья матери и плода.

Факторы риска для матери, страдающей СД:

• прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС);

• частое развитие гипогликемии, кетоацидоза;

• частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие).

Факторы риска для плода:

высокая перинатальная смертность;

врожденные аномалии (выше в 2 — 4 раза);

неонатальные осложнения;

риск развития сахарного диабета:

• 1,3% — если диабет 1 типа у матери,

• 6,1% — если диабет 1 типа у отца.

Противопоказания к беременности - медицинские показания к прерыванию беременности (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог):

• тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеину-рией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией;

• тяжелая ишемическая болезнь сердца;

• прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

Беременность нежелательна (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог) при:

•возрасте женщины старше 38 лет;

• НbА1с>7,0 % в ранний период беременности;

• развитии диабетического кетоацидоза в ранние сроки беременности;

• наличии диабета у обоих супругов;

• сочетании сахарного диабета с резус сенсибилизацией у матери; ш сочетании СД и активного туберкулеза легких;

• наличии хронического пиелонефрита;

• наличии в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития;

• плохих социально-бытовых условиях.

Тактика лечения при планировании беременности - до зачатия (определяет эндокринолог-диабетолог)

Информирование больной о риске для нее и для плода.

Планирование беременности.

Идеальная компенсация за 3-4 мес до зачатия:

• гликемия натощак 3,5—5,5 ммоль/л;

• гликемия через 2 ч после еды 5,0-7,8 ммоль/л; .

•НbА1с<6,5 %.

Использование только генноинженерных человеческих инсулинов.

Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день).

Лечение ретинопатии.

Антигипертензивная терапия (отменить ингибиторы АПФ!).

Прекращение курения.

Тактика лечения в период беременности (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог)

Соблюдение адекватной диеты:

• калорийность: 1 -и триместр — 30 ккал/кг ИМТ,

                                2 — 3-й триместры — 35—38 ккал/кг ИМТ;

• состав: белки — 15%, жиры - 30%,

                углеводы — 55% (в основном, сложные).

                потребление белка 1,5 — 2,0 г/кг.

Интенсивная инсулинотерапия генноинженерными человеческими инсулинами.

Регулярный самоконтроль гликемии; цель:

• гликемия натощак 3,5 — 5,5 ммоль/л;

• гликемия после еды 5,0 — 7,8 ммоль/л.

Контроль НbА1с каждый триместр; цель — 6,5%.

Наблюдение окулиста — осмотр глазного дна 1 раз в триместр.

Наблюдение гинеколога и диабетолога

(при каждом посещении измерение веса, АД, альбуминурии):

• до 34 нед беременности — каждые 2 нед;

• после 34 нед — еженедельно.

Антенатальная оценка акушером-гинекологом состояния плода.

Антенатальная оценка состояния плода

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ, НЕД

ИССЛЕДОВАНИЯ

7-10

УЗИ жизнеспособности плода

16

Определение альфа-фетопротеина

18

УЗИ пороков развития

с 24

УЗИ роста плода через каждые 4 нед

с 28

Кардиотокография (КТГ), при позднем гестозе- КТГ регулярно через 1—2 нед

с 38

Ежедневно КТГ, амниоцентез для определения зрелоcти легких (при необходимости)


Необходимые госпитализации (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог):

• на раннем сроке беременности (для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации СД, прохождения "школы диабета");

• при сроке беременности 21—24 нед (при угрозе осложнений);

• при сроке 35 — 36 нед (для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения).

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

любые таблетированные сахароснижающие препараты;

ингибиторы АПФ;

ганглиоблокаторы;

антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.).

Антигипертензивная терапия во время беременности:

РАЗРЕШЕНЫ К ПРИМЕНЕНИЮ

ДОЗА

ПОКАЗАНИЯ

Метилдопа (Допегит)

По 250 мг 3 раза вдень

В течение всего периода беременности

Нифедипин (Коринфар)

По 10мг Зраза в день

Только при гипертонических кризах

Фуросемид

Определяется состоянием беременной

При угрозе жизни матери:

• отек легких;

• сердечная недостаточность;

• острая почечная недостаточность


Тактика родоразрешения (определяет акушер-гинеколог)

Оптимальный срок — 38 — 40 нед.

Оптимальный метод — программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов.

Показания к кесареву сечению:

• общепринятые в акушерстве;

• наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности;

• тазовое предлежание плода.

Тактика ведения больных после родов (определяет эндокринолог)

Снижение дозы инсулина.

Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии!).

Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.

контрацепция 1,0—1,5 года.

15. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это нарушения углеводного обмена, впервые возникшие или выявленные во время беременности.

Группы риска развития ГСД:

ПАРАМЕТРЫ

ВЫСОКИЙ РИСК

УМЕРЕННЫЙ РИСК

НИЗКИЙ  РИСК

Избыточный вес (>20% от идеального)

Да

Да

Нет

СД 2 типа у близких родственников

Да

Нет

Нет

ГСД в анамнезе

Да

Нет

Нет

Нарушенная толерантность к глюкозе

Да

Нет

Нет

Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности

Да

Да/нет

Нет

Гидрамнион и крупный плод в анамнезе

Да/нет

Да

Нет

Рождение ребенка весом более 4000 г или мер-творождение в анамнезе

Да/нет

Да

Нет

Быстрая прибавка веса во время данной беременности

Да/нет

Да

Нет

Возраст женщины старше 30 лет

Да/нет

Да

<30 лет


Диагностика и скрининг ГСД

Критерии выявления ГСД на основании ГТТ

Нагрузка

Натощак

Через 1 ч

Через 2 ч

Через 3 ч

50 г глюкозы

>5,3 ммоль/л

>7,8 ммоль/л

-

-

100 г глюкозы

>5,3 ммоль/л

> 10,0 ммоль/л

>8,6 ммоль/л

>7,8 ммоль/л

ГСД диагностируется, если нормальный уровень превышен не менее, чем в 2-х приведенных показателях для ОПТ со 100 г глюкозы. Если превышен только 1 из них, тест повторяется через 2 нед.

Лечение ГСД

Диета

Калорийность — 25 — 30 ккал/кг идеальной массы тела.

Углеводы - 35-40%.

Белки - 20-25%.

Жиры - 35-40%.

Инсулинотерапия человеческими инсулинами

Проводится при уровне гликемии натощак >5,5 ммоль/л и через 2 ч после еды >7,8 ммоль/л на фоне соблюдения диеты.

Критерии компенсации углеводного обмена:

- гликемия натощак 3,5 — 5,5 ммоль/л;

- гликемия после еды 5,0 — 7,8 ммоль/л;

- НbА1с<6,5 %.

Таблетированные сахароснижающие препараты ПРОТИВОПОКАЗАНЫ. Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД - как и при манифестном СД.

Тактика наблюдения после беременности

• Реклассификация состояния углеводного обмена матери не позднее, чем через 6 нед. после родов.

• При нормальных цифрах гликемии — повторные обследования 1 раз в 3 года. При выявлении нарушенной толерантности к углеводам -1 раз в год.

• Планирование последующей беременности, контрацепция 1,0 -1,5 года.

16. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИНЫ, БОЛЬНОЙ СД

МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ

ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ

МЕХАНИЧЕСКИЕ, МЕСТНЫЕ, ХИРУРГИЧЕСКИЕ

Больные СД 1 в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений

• Трехфазные оральные контрацептивы — ОК (Триквилар, Тризистон, Три-Мерси)

• Вагинальные гормональные контрацептивы

• Внутриматочная контрацепция (безусые медьсодержащие внутриматочные спирали - ВМС)

Больные СД 2 в состоянии компенсации и субкомпенсации

• Низкодозированные комбинированные ОК, содержащие 20 — 30 мкг этинил эстрадиола (Логест, Мерсилон, Новинет) • Прогестагены последнего поколения (Дезогестрел, Норгестимат, Гестоден)

Больные СД 2 с гипертригли-церидемией и нарушениями функции печени

Не показаны

• Контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды • Гестаген-содержащие ВМС

Больные СД 1 в декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями

Не показаны

Механические и химические (спринцевания, пасты)

Больные СД 1 , имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания

Не показаны

Добровольная хирургическая стерилизация


Больным сахарным диабетом не рекомендуются следующие методы контрацепции:

прогестагены (больным СД 1 типа);

влагалищная диафрагма;

ритмический метод.

17. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Показатели гликемического контроля у детей и подростков с СД 1 типа (ISPAD Consensus Guidelines, 2000)

Уровень

контроля

 

 

Идеальный (недиабетический)

 

 

Оптимальный

 

 

Субоптимальньш

 

 

Высокий риск (требуется вмешательство)

Клиническая оценка

Повышенный уровень гликемии

Не бывает

 

Нет симптомов

 

Полиурия.полидипсия, энурез, плохая прибав-ка веса, плохая посещаемость школы

Нечеткое зрение, болезненные судороги, отставание в росте, поздний пубертат, инфекции кожи и гениталий, признаки сосудистых осложнений

Низкий уровень Гликемии

Не бывает

 

Несколько легких гипогликемии, тяжелых нет

Эпизоды тяжелой гипогликемии

(потеря сознания, возможны

судороги)

Биохимическая оценка

Гликемия перед

едой или натощак, ммоль/л

Гликемия после еды ммоль/л

Гликемия ночью , ммоль/л (мг%)

НbА1с

3,6-6,1

(65-110)

 

 

4,4-7,0

(80-126)

3,6-6,0

(65-110)

<6,0

(<110)

4,0-7,0

(72-126)

 

 

5,0-11,0

(90-200)

>3,6

(>65)

<7,6

(<137)

>8,0

(>144)

 

 

11,1-14,0

(200-252)

<3,6 или >9,0

(<65или>162)

7,6-9,0

(137-162)

>9,0

(>162)

 

 

>14,0

(>252)

<3,0или>11,0

(<54 или >200)

>9,0

(>162)


Примечания. - Эти цели, основанные на популяционных исследованиях, должны корректироваться в соответствии с индивидуальными обстоятельствами. Различные цели могут быть применимы к различным индивидуумам, таким как маленькие дети, больные с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе, с нарушением распознования гипогликемий.

- Если гликемия натощак утром <4 ммоль/л, рассмотрите вероятность ночной гипогликемии.

- Эти цифры основываются на клинических исследованиях, но не существует строго доказанных рекомендаций.

Суточное количество ХЕ зависит от возраста и пола ребенка

Возраст, лет

Кол-во ХЕ

4-6

12-

13ХЕ

7-10

15-

16ХЕ

11-14

18-

20 ХЕ (мальчики)

11-14

16-

17 ХЕ (девочки)

15-18

19-

21 ХЕ (мальчики)

15-18

17-

18 ХЕ (девочки)


Потребность в инсулине в детском возрасте

 

Препубертат

Пубертат

Суточная потребность в инсулине, ед./кг массы тела

0,6-1,0

1,0-2,0


После пубертатного скачка потребность в инсулине обычно снижается и соответствует потребности в период препубертата.

18. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Возрастные изменения толерантности к глюкозе — после 50 лет за каждые последующие 10 лет — характеризуются следующими тенденциями:

гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг%);

гликемия через 2 ч после еды-увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%).

Диагностика СД 2 типа в пожилом возрасте

• Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999 г.) для всей популяции в целом (см. раздел "2. Диагностика сахарного диабета").

• Лицам в возрасте >65 лет следует активно проводить скрининг на выявление СД: измерение гликемии натощак и через 2 ч после еды или тест на толерантность к глюкозе.

Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста

Клинические особенности:

• бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на сухость во рту, жажду, полиурию и пр.);

• преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти и др.);

• клиническая картина микро- и макроангиопатий в дебюте СД;

• сочетанная полиорганная патология.

Лабораторные особенности:

• отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;

• преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50 — 70% больных;

• повышение почечного порога для глюкозы с возрастом (глкжозурия появляется при гликемии > 12 - 13 ммоль/л).

Психосоциальные особенности:

• социальная изоляция;

• низкие материальные возможности;

• нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.).

Цели лечения больных СД 2 типа в пожилом возрасте

Цели зависят от средней ожидаемой продолжительности жизни больного, сохраннос-t когнитивных функций и способности проводить регулярный самоконтроль гликемии.

Критерии оптимальной компенсации СД 2 типа в пожилом возрасте

ПОКАЗАТЕЛЬ

Средняя ожидаемая продолжительность жизни

 

Более 10—15 лет

Менее 5 лет

Гликемия натощак, ммоль/л

<6,5

<10

Гликемия через 2 ч после еды, ммоль/л

<8,0

<11-15

НbА1с

<7,0

<9-10

Вышеуказанные цели являются обобщенными и ориентировочными и должны быть индивидуализированы для каждого конкретного больного

Сахароснижающая терапия СД 2 типа в пожилом возрасте:

диета + физические нагрузки;

пероральные сахароснижающие препараты;

инсулин или комбинированная терапия.

 

Диета

Требования к диете пожилых не отличаются от таковых для лиц молодого возраста. Настаивать на соблюдении диеты необходимо в случае высокой ожидаемой продолжительности жизни.

Физические нагрузки

Должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются прогулки по 30 — 60 мин ежедневно или через день.

Требования к таблетированным сахароснижающим препаратам у пожилых больныхСД 2 типа:

минимальный риск гипогликемии;

отсутствие нефротоксичности;

отсутствие гепатотоксичности;

отсутствие кардиотоксичности;

отсутствие взаимодействия с другими препаратами;

удобство в применении.

Рекомендуемые для пожилых лиц таблетированные сахароснижающие препараты:

гликвидон (Глюренорм);

гликлазид (Диабетон, ДиабетонМВ);

репаглинид (Новонорм);

натеглинид (Старликс);

пиоглитазон (Актос);

акарбоза (Глюкобай).

Инсулинотерапия в пожилом возрасте Рекомендуемые режимы инсулинотерапии (моно- и комбинированной)

Схема

Перед завтраком

Перед обедом

Перед ужином

Перед сном

1

2

3

4

СМ

Меглитинид

Метформин

Тиазолидиндион

-

Меглитинид

-

-

СМ

Меглитинид

Метформин

-

ПИ

ПИ

ПИ

ПИ

5

6

7

ПИ

Микст. 30/70

КИ +ПИ

КИ

Микст 30/70

КИ

ПИ

ПИ


Примечание. СМ — препараты сульфонилмочевины; КИ — инсулин короткого действия; ПИ — инсулин средней продолжительности действия.

Схема 7 допустима только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.

19. ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Факторы риска развития СД 2 типа:

нарушенная толерантность к глюкозе;

гипергликемия натощак;

гестационный сахарный диабет в анамнезе;

рождение ребенка весом более 4,5 кг;

артериальная гипертония (АД > 140/90 мм рт.ст.);

дислипидемия:

• триглицериды >2,2 ммоль/л,

• ХЛВП <0,8 ммоль/л;

абдоминальное ожирение — избыток веса >20% от идеального или ИМТ >27 кг/м2

наследственная отягощенность по сахарному диабету (заболевание у прямых родственников);

возраст >65 лет.

Скрининг в группах риска для активного выявления СД 2 типа

Факторы риска

Скрининг

• Сочетание 3-х любых факторов риска

Контроль 1 раз в год:

• гликемии натощак;

• гликемии через 2 ч после еды;

• тест на толерантность к глюкозе (при сомнительных значениях гликемии)

• Возраст >65 лет (даже при отсутствии других факторов риска)


20. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

При поступлении больного с СД в хирургический стационар необходимо:

1)назначить дату операции;

2)установить тесное сотрудничество между анестезиологом, хирургом и эндокринологом;

3) оптимизировать гликемический профиль (абсолютная компенсация не всегда оправдана из-за возможности развития относительной гипогликемии);

4)выполнить вспомогательные исследования (ЭКГ, рентгеноскопию органов грудной клетки, контроль электролитов).

Экстренные и срочные операции

Предоперационная подготовка:

• при СД 1 типа — изменение схемы инсулинотерапии;

• при СД 2 типа — отмена ранее применявшихся таблетированных сахароснижающих препаратов и перевод на инсулинотерапию.

Примечание. ГКИ-смесь: глюкоза + калий + инсулин. Содержит: 500 мл 10% глюкозы (декстрозы), КС1 — 10 ммоль, инсулин — в зависимости от гликемии.

Операции при состоянии больного в прекоме или коме

К операции приступать только по витальным показаниям, не ранее, чем через 4 — 6 ч после выведение из прекомы или комы. Интраоперационный и послеоперационный период таков же, как при экстренных и срочных операциях.

Плановые операции

Малые операции

Компенсация гликемии (НbА1с <6,5 %)

СД 1 типа

СД 2 типа

Можно ужинать

Нельзя ужинать

Отмена таблетированного сахароснижающе-го препарата суточного действия за 5 — 7 дней до операции

Обычная доза инсулина

- Отмена КИ

- Уменьшение ПИ

Назначение сахароснижающего препарата короткого действия

В день операции -ГКИ-смесь

В день операции — отмена утренней дозы сахароснижающего препарата

Послеоперационный период — как при экстренных и срочных операциях

 

Операцию проводить утром натощак (мони-торирование гликемии каждые 2 ч)

В послеоперационный период — назначение сахароснижающего препарата короткого действия с первым приемом пищи

Если во время операции нельзя обойтись без введения глюкозы, то применять ГКИ-смесь

Примечание. ЦВД — центральное венозное давление.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Фадеев В.В.Введение в диабетологию (Руководство для врачей). М: Берег 1998; 200.

2. Балаболкин М.И. Диабетология. М: Медицина 2000; 672.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М: Универсум Паблишинг 2000; 240.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. М: Медицина 2001; 176.

5. WHO. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus// Diab.Care.-1999.-Vol.23(suppl.1).-P.S4-S19.

6. European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 1 (insulin-dependent) Diabetes Mellitus.- International Diabetes Federation European Region.- 1998.

7. European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 2 Diabetes Mellitus.-International Diabetes Federation European Region.- 1998-1999.

8. American Diabetes Association: Clinical practice recomendations .- Diabetes Care (suppl. 1).-2000-P.S1-S116.

9. International Diabetes federation . Diabetes and Cardiovascular Disease. Time to act.-2001.

10. Guidelines Subcommittee. 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension.// J. Hypertens.-1999.-Vol.17.-P.151-183.

 


Источник: http://voed.ru/fcp_sd.htm

Диета при восполение поджелудочной железе

Диета при восполение поджелудочной железе

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
С какого возраста тональным лореаль для разглаживания морщин